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Padrão para Troca de Informação de Saúde Suplementar – TISS

A Troca de Informações na Saúde Suplementar - TISS foi estabelecida como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde e compor o Registro Eletrônico de Saúde.

O padrão TISS tem por diretriz a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e, ainda, a redução da assimetria de informações para os beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

O que é a TISS? 

A TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é uma norma instituída pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço de saúde sobre os eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde. 

O padrão TISS é dividido em três partes: 1. Representação de conceitos: Constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados pela TISS. 

2. Conteúdo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento.

 3. Comunicação: Define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de plano de saúde e os sistemas de informações dos prestadores de serviços. 

A implantação da TISS será feita gradualmente, conforme o seguinte cronograma: a) O padrão de conteúdo e estrutura relativa a atendimentos médicos, baseada em guias e formulários em papel, deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar a partir de 31 de maio de 2007. b) O padrão de conteúdo e estrutura relativa a atendimentos odontológicos, baseada em guias e formulários em papel, deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar até 31 de maio de 2007. c) O padrão de comunicação, compreendendo as transações eletrônicas relativas aos atendimentos médicos em hospitais, pronto-socorros, clínicas, policlínicas e unidades móveis deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar até 31 de maio de 2007. d) O padrão de comunicação, compreendendo as transações eletrônicas relativas aos atendimentos médicos em consultórios isolados ou por profissionais em consultórios deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar até 30 de novembro de 2008. e) O padrão de comunicação, compreendendo as transações eletrônicas relativas aos atendimentos odontológicos em clínicas odontológicas deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar até 30 de novembro de 2007. f) O padrão de comunicação, compreendendo as transações eletrônicas relativas aos atendimentos odontológicos em consultórios odontológicos isolados deverá ser adotada pelo segmento de saúde suplementar até 30 de novembro de 2008.

Fonte: http://www.ans.gov.br/   20/07/2015

Nova rotina de entrega de guias - Convênio AMIL

 

O convênio Amil deixou de receber contas físicas a partir das entregas de 01 de Março de 2015. A partir de agora, apenas o arquivo XML será de envio obrigatório ao convênio. Este arquivo deve estar completo e relacionando todas as informações necessárias ao faturamento das guias.

Veja comunicado completo da Amil sobre a mudança:

  

Prezado(a) credenciado(a), Diante do processo de evolução do seu sistema de gestão, a Amil Assistência Médica Internacional, visando otimizar recursos e dar agilidade aos processos, apresenta o novo fluxo de entrega de faturamento: 1. Não haverá mais entrega de faturas físicas; 2. O faturamento permanece a ser feito mediante troca de informação eletrônica (arquivo XML) via site no acesso exclusivo "Credenciado"; 3. Os protocolos deverão ser enviados por email dentro do prazo estipulado em contrato para entrega de faturas, para o endereçoprotocoloconsultoriosp@amil.com.br no formato a seguir: Fica o CREDENCIADO responsável pelo arquivamento e guarda dos documentos referentes aos atendimentos prestados aos beneficiários do Grupo Amil Assistência Médica, pela preservação das informações contidas no meio físico, observadas as questões éticas e o sigilo profissional. O arquivo deve ser mantido, pelo credenciado, por 5 (cinco) anos, conforme previsto pela legislação vigente. Posto isto, o CREDENCIADO não mais deverá enviar à operadora as documentações por meio físico (em papel), como o fez até o presente, bastando o envio do faturamento eletrônico para todos os tipos de contas. É reservado à CREDENCIANTE o direito de solicitar a apresentação de relatórios, informações, esclarecimentos e/ou documentos comprobatórios dos serviços médico-hospitalares prestados aos beneficiários, cabendo ao CREDENCIADO disponibilizar. Será emitido termo aditivo para assinatura que deverá ser enviado digitalizado para o email: gestao_administrativa_dimed_consultoriosdf@amil.com.br com devolução de uma cópia.

Faturamento eletrônico reduz envio de documentos à CASSI

A adesão ao faturamento eletrônico dispensa os prestadores do envio de diversos documentos, entre eles a guia assinada pelo paciente. Veja, abaixo, os únicos documentos que precisam ser enviados, dependendo da situação, e evite a postagem desnecessária:

• UTI: período de permanência e relatório das intercorrências;

• Cirurgias e procedimentos médicos: relatório do médico com códigos dos procedimentos, equipe cirúrgica com o respectivo número de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM), especialidades, data de realização do procedimento, tempo cirúrgico, tipo e duração da anestesia, período de permanência na recuperação pós-anestésica, justificativa do médico assistente ou cópia do boletim anestésico para procedimento que não prevê porte anestésico;

• Fisioterapia respiratória e/ou motora: justificativa da indicação com especificação dos códigos e quantidade de sessões diárias;

• Fisioterapia: relatório do fisioterapeuta com códigos, datas e quantidade diária de sessões;

• Materiais e medicamentos de alto custo: justificativa da utilização, discriminação do esquema de tratamento, autorização da Unidade CASSI conforme contrato, discriminação do conteúdo dos kits;

• Exames realizados com anestesia: justificativa do médico assistente ou apresentação da cópia do boletim anestésico para procedimento que não prevê porte anestésico, além da justificativa da indicação e utilização de materiais e medicamentos;

• Quimioterapia: protocolo e período de tratamento;

• Hemodiálise: documento constando autorização, procedimento, relatório médico e quantidade de sessões realizadas, assinatura do participante;

• Hemoterapia: solicitação médica especificando a quantidade, indicação clínica, o componente hemoterápico, registro e justificativa do uso do filtro, se for o caso. Nos casos de aférese, se confirmada sua realização e uso de filtro, respectiva solicitação médica. Nos casos de autotransfusão – CELL SAVER –, solicitação médica;

• Pareceres e intervenções de outras especialidades médicas: justificativa da necessidade dessa intervenção relatório médico com justificativa técnica ou parecer do médico assistente;

• OPME: envio da Nota Fiscal ou cópia dela, quando da negociação com o prestador de serviço constar essa documentação como exigível para comprovação e pagamento dos materiais especiais/alto custo;

• Visitas hospitalares: identificação do profissional – nome e CRM, identificação da especialidade e datas das visitas.


Os demais documentos relacionados ao serviço prestado devem ser armazenados pelo prestador pelo prazo legal.


Fonte: www.cassi.com.br

Um trabalho desenvolvido especialmente para área de saúde

Onde o planejamento e gestão do faturamento é o fator decisivo na viabilização das empresas do setor.

A terceirização do setor de faturamento médico prioriza eliminar o atraso no envio das remessas e acompanhar recursos de glosas dando maiores condições do empresário da saúde de cuidar com mais tranqüilidade da atividade médica.

Padrão TISS – Versão 3.02.00

O padrão TISS está organizado em cinco componentes:
1) Organizacional
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.
2) Conteúdo e estrutura
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.
3) Representação de Conceitos em Saúde
O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
4) Segurança e Privacidade
O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
5) Comunicação
O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

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Padrão TISS – Identificação da versão vigente

Clique nos links abaixo para acessar os detalhes e arquivos do padrão TISS.

Arquivos do Padrão TISS	Versão Vigente
Componente Organizacional - retificação	201405	Ver detalhes
Componente de conteúdo e estrutura	201405	Ver detalhes
Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Teminologia Unificada da Saúde Suplementar)	201405	Ver detalhes
Componente de Segurança e Privacidade	201311	Ver detalhes
Componente de Comunicação	03.02.00	Ver detalhes

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Arquivos Auxiliares

Acesse aqui os arquivos auxiliares do Padrão TISS.

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Solicitações de Aprimoramento do Padrão

Acesse aqui o arquivo com as solicitações de aprimoramento do Padrão TISS.

Fonte: http://www.ans.gov.br/espaco-dos-prestadores/tiss/2483-padrao-tiss-versao-30200

Atenção ao prazo do Padrão TISS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que o prazo de adoção de todos os componentes da versão 3.02.00 do Padrão TISS termina em 31/08/2014.

Pede-se atentar para a retificação feita pela ANS em 9/07/2014 no componente Organizacional atualizado em 26/05/2014, que informava a data de 30/11/2014 como prazo para adoção da TUSS de materiais e OPME.

Com a retificação, o item 5.22 do Componente Organizacional ficou com a seguinte redação:

5.22. No Componente de Representação de Conceitos em Saúde, nas terminologias de materiais e OPME, de medicamentos e de diárias, taxas e gases medicinais a data de fim de implantação foi alterada para 30/11/2014 para todos os termos. Tornado sem efeito pela retificação publicada em 09/07/2014.


Fonte: www.ans.gov.br   em 10/08/2014

10 de junho - DIA DA FATURISTA

O setor de faturamento hospitalar é um dos mais importantes dentro de um estabelecimento de atenção a saúde.

Na era de competitividade em que trabalhamos, onde o paciente se tornou cliente e hospitais passaram a ser verdadeiros hotéis cinco estrelas, gerir contas a fim de criar o cenário financeiro, se não ideal, mas ao menos adequado para proporcionar ao cliente um atendimento de alta qualidade, é questão primordial.

Num cenário onde a porcentagem de atendimentos de pacientes beneficiários de planos de saúde pode chegar a 90% em alguns estabelecimentos de atenção a saúde, onde o valor atribuído a esses atendimentos demora em média de 30 a 60 dias para estar disponível a este estabelecimento, a atenção no circuito do atendimento é extremamente importante.

Para melhor visualizarmos o anterior, vejamos a seguinte situação: duas clientes, duas senhoras, chegam a um hospital para uma consulta. Elas chegam na recepção, uma a uma, por sua vez são atendidas, encaminhadas à consulta com o médico; por ele são encaminhadas ao posto de enfermagem para realizar alguns procedimentos e depois, voltam ao médico que lhes da alta. Uma delas tem em sua bolsa um cartão de uma determinada operadora de saúde e a outra, vários cartões de crédito e um pouco de dinheiro.

No inicio do atendimento, na recepção, quando o funcionário chamou à cliente que tinha o cartão da operadora de saúde, ele fez o cadastro dela no sistema, preencheu a guia de serviço profissional da operadora de saúde dela e pediu que ela assinasse. O mesmo funcionário chamou à outra cliente, fez o cadastro dela no sistema, disse a ela o valor da consulta, a cliente entregou a ele o valor da consulta em dinheiro, o funcionário da recepção guardou este dinheiro em caixa e ao final do atendimento ela pagou a ele o restante do dinheiro referente aos procedimentos realizados no posto de enfermagem.

Ao final do dia, o dinheiro que a segunda cliente entregou ao funcionário da recepção será enviado para o setor financeiro deste estabelecimento e será lançado no sistema contábil. E primeira cliente? Ela não entregou dinheiro algum ao funcionário da recepção. Mas, foi atendida normalmente. Ela apenas assinou uns papéis.

Esses papéis (formulários) serão enviados ao final do dia, para o setor de faturamento. Ali, os procedimentos inseridos neste formulário são contabilizados, os formulários são separados por operadora de saúde, fechados em lotes e enviados a essas operadoras que, por sua vez, analisam as informações inseridas nesses formulários e liberam os pagamentos referentes a eles, que podem demorar de 30 a 60 dias. Seria um processo relativamente simples, se não fosse o fato das operadoras serem bastante criteriosas nas análises destes documentos, e qualquer informação inserida incorretamente nesses formulários impede o pagamento dos mesmos.

Qual é o papel do setor de Faturamento Hospitalar? Será que o seu papel se resume apenas na descrição do exemplo anterior? Muitos definem o faturamento hospitalar como o setor que cobra as contas médicas ou simplesmente aquele que processa as contas médicas dos pacientes atendidos, e que na maioria das vezes, fica localizado naquela salinha modesta no final do corredor.

O faturamento hospitalar não pode ser tratado apenas como um setor de contas a receber, visto que, apenas cobrar, não garante o pagamento. O pagamento fica condicionado a vários outros agentes presentes no circuito do atendimento. Então, como definir o papel de um setor tão importante?

Na administração moderna, a inserção do título Gerência é muito melhor para este setor. Sim, Gerência de Contas Médicas, já que hoje, o papel do faturamento hospitalar é gerenciar esse circuito de atendimento, dando o suporte necessário de informação, treinamento, monitorização e controle, criando um trabalho conjunto, desde o atendimento inicial ao cliente, passando pelo atendimento médico, enfermagem, internação, até a alta. Uma não conformidade na inserção de informações em qualquer parte desse circuito, altera o produto final, ou seja, o recebimento do atendimento.

 Fonte: http://www.hmdoctors.com/10/06-2014

Documentação necessária para credenciamento

CONDIÇÕES PARA CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS (pessoa física)

- Dois anos de experiência na especialidade ou um ano para clínica geral;
- Apresentação da seguinte documentação:
- cópia do CPF;
- cópia da carteira correspondente do Conselho Regional (Crefito com CRM, CRO e CRP);
- cópia do currículo;
- cópia do comprovante de endereço comercial.
- proposta de atendimento (relação de serviços);
- cópia do alvará da Vigilância Sanitária;
- cópia do diploma e título de especialista;
- relação dos locais de atendimento;
- cópia do registro profissional de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

» CONDIÇÕES PARA CREDENCIAMENTO COM ENTIDADES (pessoas jurídicas)

Apresentação da seguinte documentação:
- cópia do contrato social ou registro de firma, devidamente formalizado no órgão competente;
- cópia do CNPJ;
- cópia do alvará de funcionamento (Secretaria da Saúde) e localização (Prefeitura Municipal);
- cópia da carteira de identidade profissional fornecida pelo Conselho Regional dos Diretores da Entidade;
- cópia do currículo;
- cópia do alvará da Vigilância Sanitária;
- relação de especialidades;
- relação do corpo clínico;
- tabela de diárias e taxas;
- relação dos locais de atendimento;
- registro da entidade no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES);
- cópia do CPF (responsável);
- cópia do título de especialista.

O que é a TISS?

A TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é uma norma instituída pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço de saúde sobre os eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde.

O padrão TISS é dividido em três partes:

1. Representação de conceitos: Constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados pela TISS.

2. Conteúdo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento.

3. Comunicação: Define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de plano de saúde e os sistemas de informações dos prestadores de serviços.