ASSEMBLEIA DE CONVÊNIOS DELIBERA PROPOSTAS DE NEGOCIAÇÃO

19/09/2018

Representantes do CREMERJ, da Somerj e das sociedades de especialidade reuniram-se em assembleia, promovida pela Comissão de Saúde Suplementar (Comssu) do CRM, nesta terça-feira, 17. O encontro teve como objetivo deliberar sobre as propostas de reajustes para as operadoras de saúde.

O presidente do CRM, Nelson Nahon, abriu a reunião. “Hoje vamos definir as primeiras diretrizes para as negociações com as operadoras. Porém, as ações efetivas serão implementadas pela nova gestão do CREMERJ, que toma posse no mês de outubro”, informou Nelson.

As propostas das operadoras Petrobras AMS e Distribuidora, Caurj, Gama Saúde, Salutar Saúde, Golden Cross, Amil Dix e Medial, além da SulAmérica tiveram aceitação unânime dos representantes das sociedades médicas presentes.

Segundo o vice-corregedor do CRM, José Ramon Blanco, as negociações com as demais operadoras devem prosseguir. “A CASSI, GEAP e Bradesco ainda não nos apresentaram suas propostas. Também seguiremos em contato com operadoras que propuseram reajustes considerados insuficientes”, explicou.

A tabela com a lista completa das empresas de planos de saúde e seus valores de reajuste será publicada, em breve, no site e no jornal do CREMERJ.

Fonte: 

https://www.cremerj.org.br

Percentuais na Endoscopia e polipectomia ou colonoscopia e polipectomia

Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas pela mesma via de acesso, a valoração destes obedecerá ao item 4.1 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.

 4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

CBHPM 2016 – Instruções Gerais – pagina 12

Então, para Endoscopia digestiva alta (40201120) com realização de Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) (40202550)  deverá ser cobrado somente o código da Polipectomia, pois no mesmo já esta incluso o exame de Endoscopia. O mesmo se aplica a Colonoscopia (40201082) juntamente com  Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) (40202542).

Ambos procedimentos não utilizam mesma via portanto podem ser cobrados 100% cada.

Fonte: doutormarvin 30/05/19

O acréscimo em urgência ou emergência

A diferença de um caso de urgência ou de emergência é definida pelo grau de gravidade da doença, ameaça à vida ou possibilidade de dano irreversível ao paciente.
Porém, o termo “urgência e emergência” é utilizado como uma área única de atenção, de acordo com o uso do termo pelo Ministério da Saúde.

Segundo a CBHPM os atendimentos médicos realizados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes quando:

• Quando atendimento for realizado entre 19h e 7h do dia seguinte;
• Se o atendimento for sábados, domingos e feriados;
• Ou quando atendimento foi iniciado no período normal e concluído em um dos períodos anteriores. Regra: aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no período considerado de urgência/emergência.

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Vamos a um Exemplo prático:
Atendimento em pronto socorro, ocorrido as 23:30 do dia 02/02/2018.
Cobrado procedimento 10101039 – Em Pronto Socorro conforme CBHPM

2016 porte 2B
Porte 2B = R$ 91,65

Neste caso podemos cobrar 30 % de acréscimo em cima do porte.
R$ 91,65 + 30% = R$ 119,14

Fonte: doutormarvin 18/04/2019

Padrão TISS – Fevereiro/2019

O padrão TISS está organizado em cinco componentes:

1) Organizacional

O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2) Conteúdo e estrutura

O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3) Representação de Conceitos em Saúde

O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

4) Segurança e Privacidade

O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5) Comunicação

O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

Padrão TISS – Identificação da versão vigente

http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-suplementar/padrao-tiss-fevereiro-2019

Fonte: site ANS  fev/19

Mudanças no reajuste de contratos com prestadores

Fonte: ANS


A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou a RN 436/2018, que altera as regras para o reajuste dos contratos entre operadoras e prestadores de serviços de saúde.

A nova norma altera algumas regras da normativa de 2014 e tem o objetivo de melhorar a qualidade dos serviços prestados aos beneficiários dos planos de saúde, pois considera a atenção na qualidade para a composição do percentual de reajuste dos contratos.

Níveis de reajustes

A primeira alteração é relativa aos níveis de reajustes, que passaram a ser escalonados em quatro níveis:

1.  115% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o nível A do Fator de Qualidade;
2. 110% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível B do Fator de Qualidade;
3. 105% do IPCA para os prestadores de serviço de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível C do Fator de Qualidade; e
4. 100% do IPCA para os demais prestadores que não atenderem ao disposto acima.

Atendendo a uma revindicação dos prestadores a Agência suprimiu o fator 85%, que era um deflator no reajuste dos preços dos serviços de saúde.

Observação da ANS

A ANS salienta que a verificação do cumprimento dos critérios para aplicação da qualidade deverá ser feita diretamente pelas operadoras junto aos prestadores e justifica que “as alterações decorrem do aprimoramento necessário para atingirmos um dos objetivos regulatórios da ANS: a qualidade da saúde suplementar.”

Contratos afetados

O preenchimento das informações de qualidade é uma forma de incrementar do faturamento das instituições hospitalares, porém a regra vale para os contratos que estão na seguintes situações:

1. Quando há previsão de livre negociação entre as partes, como única forma de reajuste; e
2. Quando não há acordo após a negociação, nos primeiros noventa dias do ano.

Critérios para aplicação

A aplicação dos fatores de qualidade e percentuais de reajuste, segue alguns critérios definidos no quadro abaixo:

CREMERJ analisa propostas enviadas pelas operadoras de planos de saúde que tratam sobre reajustes nos valores das consultas e procedimentos

FONTE : JORNAL DO CREMERJ NOVEMBRO /2018

Versão da TISS: 03.03.03 - Dezembro/2017

Versão da TISS: 03.03.03

Data divulgação: Dezembro/2017

Início de Vigência: 01/01/2018 - Fim de implantação: 25/06/2018 

Principais alterações:

1 – Atualização do ROL – Inclusão de 18 novos procedimentos;

2 – Mudanças dos dados enviados a ANS pelos convênios (12 Inclusões , 3 Exclusões e 7 Alterações).

1 - Atualização do ROL – Inclusão de 18 novos procedimentos Com base na Resolução Normatva nº 428  ,    que trata o Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, a ANS incluiu 18 novos procedimentos, entre exames, terapias e cirurgias, que atendem diversas especialidades. Abaixo as principais incorporações de acordo com imagem disponibilizada pela ANS.

2 – Mudança dos dados enviados a ANS pelos convênios - (12 Inclusões , 3 Exclusões e 7 Alterações); De acordo com a Resolução Normativa 430, de 07 de dezembro de 2017, a ANS divulgou alguns ajustes sobre as operações de compartilhamento da gestão de riscos.

INCLUSÕES 

1. No componente organizacional, no item “XII – Regras para o envio de dados à ANS”, foram incluídas orientações relacionadas ao envio de dados à ANS.

 2. No componente organizacional, foi criado o item XIII. Acompanhamento dos dados enviados à  ANS pelas operadoras.

 3. No componente de Conteúdo e Estrutura, na mensagem Envio de dados para ANS (operadora Para ANS), foi incluído o termo Tipo de atendimento por operadora intermediária. O campo “Tipo de atendimento por operadora intermediária” da mensagem de envio de dados das operadoras para a ANS, incluído nesta versão, e que permite distinguir os atendimentos de intercâmbio eventual das operações de compartilhamento da gestão de risco (atendimento continuado), só pode ser preenchido nas guias de competência posterior a dezembro de 2017. 

4. No componente de Comunicação foi incluída a tag do_tipo Atendimento Intermediário no arquivo tssSimpleTypes para indicar os dois tpos de atendimento com operadora  intermediária. 

5. No componente de Comunicação foi incluída a tag tipo Atendimento Operadora Intermediaria 

6. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram incluídos 2.077 termos na terminologia de medicamentos. 

7. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram incluídos 56.159 termos na terminologia de material e OPME.

8. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram incluídos 13 termos na terminologia de procedimentos e eventos em saúde.

9. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foi incluída a tabela Tipo de atendimento por operadora intermediária com 2 termos. 

10. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, na terminologia de mensagem de retorno, foram incluídos 2 termos. 

11. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foi incluído 1 termo na terminologia de versão do Padrão. 

12. No componente de Segurança e Privacidade foram incluídos 31 requisitos.

ALTERAÇÕES

1. No componente de Conteúdo e Estrutura, na mensagem Envio de dados para ANS (operadora Para ANS), foram alteradas as condições de preenchimento de diversos campos, para alineamento com as orientações incluídas no componente Organizacional, conforme item

 2. No componente de Conteúdo e Estrutura, na mensagem Envio de lote de guias para cobrança, na Guia de Honorários, o primeiro termo Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante foi alterado para Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do prestador onde foi realizado o procedimento. 

3. No componente de Conteúdo e Estrutura, na legenda da Guia de Honorários do plano de contingência, o nome do campo de número 11 (Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do executante) foi alterado para Código no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do prestador onde foi realizado o procedimento. 

4. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram alterados 651 termos na terminologia de medicamentos. 

5. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram alterados 2.034 termos na terminologia de material e OPME. 

6. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foi alterado 1 termo na terminologia de procedimentos e eventos em saúde. 

7. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foi alterada para individualizada, a forma de envio para a ANS de 327 procedimentos, na TUSS 64.

EXCLUSÕES

1. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram inativados 2.507 termos na terminologia de medicamentos. 

2. No componente de Representação de Conceitos em Saúde, foram inativados 20.230 termos na terminologia de material e OPME. 

3. No componente de segurança e privacidade foram inativados 13 requisitos