Encerramento de atividades AMS

 

Reajuste dos planos de saúde em 2021

No ano de 2020 ocorreu a suspensão do reajuste dos planos de saúde por variação dos custos (reajuste anual) e também a mudança dos preços em função da mudança da faixa etária que ocorreria em 2020. Isso foi motivado em função da pandemia, que atingiu em cheio o setor da saúde suplementar no Brasil.

Os planos atingidos pela suspensão foram os contratados a partir de 01/01/1999 ou aqueles adaptados à Lei nº 9.656/98, além dos planos individuais/familiares que tiveram Termo de Compromisso celebrado para definição do índice de reajuste.

Já para os planos não regulamentados, planos em pós-pagamento, planos odontológicos e os contratos coletivos empresariais que já tinham sido negociados o seu reajuste até 31/08/2020, a suspensão não foi aplicada.

A previsão para a recomposição dos reajustes suspensos entre os meses de setembro e dezembro de 2020 poderá ser feita a partir de janeiro de 2021 e o montante devido deverá ser diluído em 12 parcelas mensais de igual valor.

O percentual máximo de reajuste dos planos que tiveram a suspensão ficou estabelecido em 8,14%. Esse índice é valido para o período de maio de 2020 a abril de 2021, com a cobrança sendo iniciada a partir de janeiro de 2021, juntamente com a recomposição dos reajustes suspensos.

Já para os planos coletivos, o reajuste é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas. Para os contratos coletivos empresariais e por adesão com até 29 vidas, a ANS estabeleceu o agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação do reajuste – o chamado pool de risco (RN 309/2012). Esta medida tem o objetivo de diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

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Fonte: Site da ANS

Equipe 2020 , aqui o Natal já chegou!!!

Agradeço à todos os colaboradores por mais um ano.

Um ano diferente mais sob a proteção de Deus em cada detalhe, passamos parte dos colaboradores em recesso, parte em desafios da vida e parte presente com corpo e alma , se dedicando para o sucesso da Antares.

Que em 2021 possamos ter uma ano de prosperidade, saúde, esperança e que possamos colecionar sorrisos na trajetória.

Gratidão à todos que fazem parte dessa história remoto ou presencial.

Abraços,

Ana Paula de Resende

“Como é calculado os honorários dos anestesistas ?”

Junto com as tabelas CBHPM, temos as instruções gerais que auxiliam nas diversas regras de cobrança, sendo que uma delas é o detalhamento do cálculo da anestesia.

Como referência, iremos utilizar a tabela CBHPM edição 2016 com publicação 2016, e para exemplificar calcularemos a anestesia para o seguinte procedimento:

Os atos anestésicos são classificados de 0 a 8, e seus respectivos valores em porte estão listados nas instruções gerais da CBHPM, conforme tabela abaixo.

Para o nosso exemplo de Osteotomia, o valor indicado na tabela CBHPM para porte anestésico é 6. Observando a tabela de porte anestésico contida nas instruções gerais, podemos verificar que o valor em Porte que corresponde ao porte anestésico 6, é o 9B.

Para realizar cálculo do valor do anestesista, basta localizar na tabela o valor em reais que 9B representa.

No nosso exemplo então, como utilizamos a publicação de outubro de 2016, o valor do anestesista será de R$ 1.018,91. (vide tabela acima).

Espero que a dica tenha sido útil !!!

O bom entendimento das regras trará uma redução das glosas e um aumento da sua receita!

Fonte:Dr. Marvin

Aprendendo a calcular usando a tabela - CBHPM 5º edição 2009

Vamos usar como base de cálculo, o valor da metragem do filme negociado a R$ 28,87 e 20% deflator nos portes 

PORTE 1B = R$ 21,00 (Vide tabela acima)  neste caso usar deflator 20%

Custo operacional = Valor do custo de cada coluna referente ao código TUSS X UCO R$ 12,00

Filme = metragem negociada R$ 28,87 x coluna filme (vide tabela) de acordo com cada código TUSS cabível

Após somar todos os valores para o total do código TUSS a faturar  

Fonte: Ana Paula de Resende  - Diretora * Antares Faturamento

O que significa Hash no arquivo XML?

 

Uma função hash é um algoritmo que mapeia dados de comprimento variável para dados de comprimento fixo

É necessário corrigir o arquivo, e se preciso alterar o número do hash que vem no XML, somente após reenviar o arquivo

Equipe motivada = produtividade. Parabéns à todo grupo pelo comprometimento

 

Para cada dia uma motivação.... Aceita o desafio???

 

Como identificar a cirurgia de maior porte ?

 “Qual a cirurgia de maior porte cirúrgico: vitrectomia via pars plana ou implante de lente intraocular?.“

Os portes são parametrizados pela CBHPM sendo divididos pela complexidade do procedimento e seu tempo contando com 42 portes de 1A até 14C.

 

Conforme CBHPM o procedimento 30307120 – Vitrectomia vias pars plana possui Porte 9C e o procedimento 30306086 – Implante refrativo de lente intraocular fácica possui Porte 9A. 

Portanto o procedimento  30307120 – Vitrectomia vias pars plana possui maior porte comparado com o outro procedimento.

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Alguns motivos para glosas

As glosas são geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de documentação adequada, valores divergentes de cobrança, bem como o faturamento de itens ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalares.

As glosas podem ser de 3 tipos: glosa administrativa, glosa técnica ou glosa linear.

 

Glosa Administrativa

As glosas administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas no processo administrativo, como por exemplo:

• Ausência ou preenchimento incorreto das guias de autorização;
• Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos;
• Códigos de procedimentos incorretos;
• Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento;
  etc.

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Glosa Técnica

Já as glosas técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

• Falta de checagem medicamentos;
• Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
• Falta evolução da equipe de assistência;
• Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
• Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
• Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;
  etc.

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Glosa Linear

Ainda existem as glosas lineares que são aquelas que geradas pelos convênios de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Muitas vezes tais glosas não são apresentadas para os prestadores. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e o convênio pode sofrer ações de medidas regulatórias por parte da ANS.

As glosas ocorrem devido pesados investimentos realizados pelos convênios médicos em tecnologia e na capacitação de auditores de modo que eles tenham a capacidade de analisar as contas médicas e detectar qualquer anomalia na conta recebida. Uma vez encontrada qualquer mínima inconsistência, o convênio glosa o item e devolve a fatura ao prestador para ser justificada.

Apesar do jogo de forças ser desigual, visto que os convênios dispõe de grandes recursos, é justo que a conta seja analisada por eles. Entretanto o que muitas vezes ocorre é que os convênios utilizam o recurso da glosa linear para manter o seu fluxo de caixa (do convênio) estável, independente se a glosa é ou não procedente.

Com esse tipo de ação os prestadores de serviços acabam ficando na dúvida se a glosa é ou não procedente e o tempo e esforço para analisar e justificar o caso muitas vezes inviabiliza o seu recebimento, ou seja: é mais caro justificar a cobrança do que receber o valor propriamente dito.

A maneira mais eficiente de dar as garantias aos prestadores de que as contas estão enviadas de acordo com os requisitos necessários é ter um setor de faturamento especializado e munido de tecnologia para auxiliar na auditoria de suas contas e minimizar os impactos dos atrasos de recebimento. Com esses esforços é possível mensurar os erros causados pela equipe interna e assim atuar na melhoria do processo, ajuste nos sistemas ou mesmo capacitações e treinamento da equipe.

É importante fazer o acompanhamento sistemático e constante das glosas, pois um número baixo de glosa não significa que o faturamento está sendo realizado com qualidade e eficácia. As guias podem simplesmente estarem incompletas, uma vez que os itens não tenham sido devidamente registrados no sistema de gestão.

A utilização de ferramentas para o controle é fundamental para garantir que o processo de cobrança está correto e assim a glosa linear pode ser identificada com mais rapidez e as devidas ações tomadas junto a ANS.

Fonte: Dr. Marvin