Novos manuais sobre demonstrativos TISS 3.02 - CASSI

Prestador, No site da Caixa de Assistência você encontra os novos manuais sobre demonstrativos TISS 3.02: o Manual referente aos serviços web e o Manual de revisão de pagamento. Eles orientam sobre a nova forma de solicitar o recurso de glosa pela tela do extrato de pagamento, além de outros serviços. Para acessar os documentos, informe login e senha no link Prestador do site CASSI e siga as orientações: Manual referente aos serviços web:  clique na opção Demonstrativos e depois em Manual - Demonstrativos Manual de revisão de pagamento: clique na opção Revisão de Pagamento e, no cabeçalho da tela, escolha o item Manual. Em caso de dúvidas, conte a Unidade CASSI do seu Estado. À disposição, CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Fonte:www.cassi.com.br

AHSEB ALERTA USUÁRIOS DA CASSI EM NOTA PÚBLICA

Fonte: AHSEB 27/09/2016

TABELAS CASSI

O que é glosa na saúde suplementar? Cartilha de Contratualização Glosa ANS

É quando o plano de saúde suspende pagamento de serviços contratados, tais como: 
• Consultas
• Atendimentos 
• Medicamentos 
• Materiais ou taxas cobradas por hospitais 
• Clínicas 
• Laboratórios
• Outros profissionais de saúde conveniados

O prestador pode ser impedido de ter acesso às justificativas das glosas e de contestar as glosas? 

Não é permitido estabelecer, no contrato, regras que impeçam o prestador de contestar as glosas e de ter acesso às justificativas das glosas.
LEMBRETE: • Esta regra é válida somente para o prestador que envia o faturamento utilizando o Padrão TISS vigente. Glosas recorrentes de um percentual elevado de prestadores, conhecidas como glosas lineares de procedimentos que estão descritos no contrato e em situações que o prestador cumpra todas as rotinas administrativas e técnicas previstas contratualmente poderão caracterizar prática irregular e ensejar visita técnica e outras medidas regulatórias por parte da ANS.

Quais os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados? 
Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento devem ser livremente acordados entre as partes e devem estar expressos no contrato. 
Valores dos procedimentos Os preços e valores dos serviços e procedimentos devem ser negociado e estabelecidos de comum acordo entre as partes.

Qual prazo para contestar a glosa e para a resposta da operadora? 
Os prazos para contestar a glosa e para a resposta da operadora deverão ser iguais. Estes prazos devem constar expressamente no contrato. 

Qual o prazo para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa? 
O prazo deverá ser acordado entre as partes e deverá constar expressamente no contrato. 

LEMBRETES: • A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece tabelas de honorários e procedimentos.
• A ANS não impõe valor mínimo ou máximo para serviços e procedimentos. 

Leia mais sobre o tema no site da ANS http://www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores 

Artigo CFM - CONSULTÓRIO SATÉLITE AMIL

Foi com surpresa que os médicos do Rio de Janeiro ouviram ou leram a notícia de que a Amil foi vendida para a UnitedHealth Group, uma empresa norte-americana.

Em 1998, já ocorrera uma tentativa de entrada de organização norte-americana na saúde suplementar brasileira, com o plano Total Care. Na época, o CREMERJ trouxe ao país médicos norte-americanos para falar sobre o sistema de saúde dos Estados Unidos, onde predomina o chamado “managed care”, cuja filosofia é o gerenciamento de custos. Na época, os médicos se mobilizaram e se negaram a prestar serviços para essa empresa. O Poder Judiciário, inclusive, sensibilizou-se, manifestando-se contra tal tipo de gerenciamento dos planos de saúde.

Está muito claro que a UnitedHealth, empresa com ações na bolsa, visa no Brasil lucrar com a saúde. E o lucro na saúde só é obtido pela restrição de acesso a exames, a procedimentos especializados e até a tratamentos que já são  consagrados pela ciência médica.  Várias tergiversações e armadilhas contratuais impedem que o paciente chegue a eles.

Além de serem perversas com os pacientes, as empresas que visam ao lucro na saúde exploram o médico de uma forma antiética, servindo-se, muitas vezes, de estímulos pecuniários para que o médico, com a sua autonomia, possa dificultar que o paciente realize os procedimentos necessários. O médico é, assim, usado como um porteiro, um mestre de obras, para que a definição de viver ou de morrer fique na sua mão, em vez de na mão da empresa, ao decidir se deve encaminhá-lo ou não a um especialista. Assim, a empresa fica livre de processos e de outros tipos de acusações.

A entrada da UnitedHealth no Brasil pode atrair outras empresas que, para seduzirem usuários a comprarem seus planos, vão trazer, certamente, vários atrativos tecnológicos. Com recursos, poderão formar uma rede superconcentrada de hospitais e, com certeza, o médico terá que lhes pedir licença para operar um paciente.

Isso cerceia o médico na sua liberdade, além do que a operadora poderá escolher qual o tipo de patologia que cada um dos seus hospitais vai atender.

Isso já está acontecendo na saúde suplementar do município do Rio de Janeiro, com as maternidades, que estão sendo fechadas, uma a uma, porque as empresas acham que maternidade não dá lucro.

O CREMERJ já entrou com representação no Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) para averiguação dessa compra da Amil, tendo em vista que a Constituição proíbe a participação de empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde no país.

O Cade multou o Conselho, anteriormente, em quase R$ 200 mil por promover um movimento de reajuste nos planos, durante campanha do 0%, alegando ser formação de cartel. E essa empresa, ao concentrar um número imenso de médicos, de hospitais e de usuários, não merece ser punida pelo Cade?

Já sabemos que a Amil implantou, em algumas regiões, inclusive no Grande Rio, o que se chama de “consultório satélite”, em que o médico ganha pelo número de pacientes que atende por hora. Se atender quatro pessoas por hora, ele recebe R$ 100, mas receberá mais se atender mais pacientes. Na realidade, quanto menos tempo ele passar com cada paciente, maior será a sua remuneração. Trata-se de uma forma de aliciar médicos jovens, que não têm acesso à rede de credenciados. Além de ficar sob o controle da empresa, o médico ainda assume para si os custos de um consultório. Muitas vezes, no afã de começar sua vida profissional, o médico não atenta para esses problemas.  É uma maneira cruel de utilização da mão de obra do médico.

O CREMERJ vem lutando, junto com a Somerj, as sociedades de especialidade, a Central Médica de Convênios e as associações médicas de bairro, por reajustes nos honorários dos médicos todos os anos. No futuro, no entanto, só conseguirão aumento aqueles que têm credenciamento antigo. Os mais novos, que recebem por hora, já não têm direito a esses reajustes.

O desfinanciamento proposital do SUS favorece a entrada dessas empresas estrangeiras, que consideram a medicina um negócio, cujo mercado ainda pode se expandir em 80%.

Mas o CREMERJ não vai esmorecer em sua luta pela valorização do médico. Afinal, o médico vale muito!

Escrito por Márcia Rosa de Araujo*

PARABÉNS PELO DIA DO CLIENTE

MELHORIAS AUTORIZADOR NOTRE DAME INTERMÉDICA

Essas implementações entram em vigor dia 06/09/2016