Recurso de glosa - Rede Unna

 

Os recursos de glosa deverão ser realizados dentro do prazo de 90 dias corridos após a 1.ª disponibilização da GTO glosada no Demonstrativo de Pagamento.

Para credenciados que disponibilizaram a conta para depósito no Banco Bradesco, os pagamentos são realizados em múltiplas datas no prazo de 30 dias após a recepção da GTO ou recurso de glosa. Para credenciados que disponibilizaram a conta para depósito em outros bancos o pagamento é realizado uma única vez no mês no 1.º dia útil de cada mês. Como nos exemplos abaixo:

 

• Prazo de Pagamento: Caso a GTO ou GTO Complementar seja recepcionada entre o dia 01/12/2022 e 31/12/2022 a resposta estará no Demonstrativo de Pagamento de 01/02/2023, que corresponde ao 1.º dia útil do mês de fevereiro/2023.

 

• Prazo de Recurso de Glosa: Antecipamos a resposta para o recurso de glosa recebido até o 5.º dia do mês, caso a Revisão de Glosa seja recepcionada entre o dia 01/12/2022 e 05/12/2022 a resposta estará no Demonstrativo de Pagamento de 02/01/2023, que corresponde ao 1.º dia útil do mês de janeiro/2023.  Caso a Revisão de Glosa seja recepcionada entre o dia 06/12/2022 e 31/12/2022 a resposta estará no Demonstrativo de Pagamento de 01/02/2023, que corresponde ao 1.º dia útil do mês de fevereiro/2023.

 

 

O bom entendimento das regras e das tabelas, trará uma redução das glosas e um aumento da sua receita!

Cada tabela possui a sua particularidade, é importante estudar uma a uma, e avaliar de acordo com as regras contratuais firmadas em cada operadora, evitando assim cobranças indevidas e as chamadas glosas sejam técnicas ou administrativas.

Alguns contratos possuem deflatores negociados, por isso a importância de saber faturar corretamente.

Caso persista a dúvida, entre em contato conosco, somos especialistas na área de faturamento médico e odontológico e estamos sempre prontos para atendê-los.

Abaixo, seguem algumas tabelas,  e fiquem atentos as regras de cada uma.

Nas INSTRUÇÕES GERAIS  de cada tabela , temos regras importantes de cobranças

FIQUEM ATENTOS!!!!

Nova edição da CBHPM 2022 já está disponível 

https://amb.org.br/cbhpm/

ENTIDADES PARTICIPANTES:

MetLife - Novo - Envio de Cobrança de Tratamentos 01/2023 passou a ser 100% digital

 Pensando em sua maior comodidade e na otimização do seu fluxo de pagamentos, a operadora habilitou o

 acesso para o envio das Guias de cobrança de tratamentos realizados.

Agora, as Guias deverão ser enviadas através do Portal MetLife, acompanhadas de radiografias

e/ou fotos e laudos, quando necessário. Isso substitui a necessidade do envio de Guias e outros

documentos pelos Correios, ou seja, o processo tornou se 100% Digital

Importante: as demais rotinas e prazos de pagamento continuam os mesmos.

Para credenciados Pessoa Física: o prazo para pagamento é de até dez dias úteis a contar da data de

recebimento das Guias de Cobrança na MetLife.

Para credenciados Pessoa Jurídica: o processamento também é realizado em até dez dias úteis a contar

da data de recebimento das Guias na MetLife, porém, o pagamento está condicionado ao recebimento

da Nota Fiscal no valor correspondente, informado pela MetLife através de e-mail, após o processamento

das Guias. A tributação é efetuada no mesmo mês do pagamento.

O lote de repasses que não atingir a soma de R$ 100,00 será represado e liberado com o próximo lote,

cuja soma atinja R$ 100,00 ou quando não atingir, processado no último dia do mês para transferência

bancária em até dois dias.

Fonte: TUTORIAL PORTAL REDE CREDENCIADA - ENVIO DE COBRANÇA DE TRATAMENTOS

Faturamento hospitalar Percentuais na Endoscopia e polipectomia ou colonoscopia e polipectomia

 

A CBHPM traz a seguinte instrução para exames com procedimento associados:

Nos portes dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Contudo, quando realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas pela mesma via de acesso, a valoração destes obedecerá ao item 4.1 das Instruções Gerais, desde que não haja um código específico para o conjunto.

 4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

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CBHPM 2016 – Instruções Gerais – pagina 12

Então, para Endoscopia digestiva alta (40201120) com realização de Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) (40202550)  deverá ser cobrado somente o código da Polipectomia, pois no mesmo já esta incluso o exame de Endoscopia. O mesmo se aplica a Colonoscopia (40201082) juntamente com  Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) (40202542).

Ambos procedimentos não utilizam mesma via portanto podem ser cobrados 100% cada.

Faturamento hospitalar Quando considerar reconsulta ?

 

Conforme a CBHPM, a consulta médica compreende: a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo).

Quando houver a necessidade de exames complementares, que não podem ser executados no momento da consulta, este ato médico terá continuidade e será finalizado quando o paciente retornar com os exames solicitados, sendo assim considerado uma Reconsulta.

No entanto, havendo alterações de sinais ou sintomas que requeiram nova anamnese, exame físico, formulação de hipóteses ou conclusões diagnósticas e prescrição terapêutica o procedimento médico será considerado nova consulta e deverá ser remunerado. Nos casos de doenças que exigem tratamento prolongado, com reavaliações e modificações terapêuticas, as consultas poderão ser cobradas, a critério do médico em comum acordo com o paciente.

Quanto a questão de prazos, o Conselho Federal de Medicina – CFM publicou a resolução 1.958/2010, que instituições de assistência hospitalar ou ambulatorial, empresas que atuam na saúde suplementar e operadoras de planos de saúde não podem interferir na autonomia do médico e na relação ao paciente, nem estabelecer prazo de intervalo entre consultas. Os diretores técnicos dessas instituições serão eticamente responsabilizados em caso de desobediência às determinações da resolução.

 

Fonte: CFM, Dr. Marvin...