EM HIPÓTESE ALGUMA PODEMOS TER RASURAS NOS CAMPOS:
NOME DO BENEFICIÁRIO
EXAMES / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO DENTISTA
DATA
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
CARIMBO E ASSINATURA DO DENTISTA
** lembrando que a GTO é comparada com um cheque-pre datado e precisamos dos campos legíveis para pagamento