GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - PADRÃO ANS - INICIANDO A CODIFICAÇÃO

EM HIPÓTESE ALGUMA PODEMOS TER RASURAS NOS CAMPOS:

NOME DO BENEFICIÁRIO

EXAMES / PROCEDIMENTOS SOLICITADOS PELO DENTISTA

DATA

ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO 

CARIMBO E ASSINATURA DO DENTISTA

**  lembrando que a GTO é comparada com um cheque-pre datado e precisamos dos campos legíveis para pagamento