Autorização Saúde Caixa - RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

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Evento	22800018
Descrição	TOMOGRAFIA LINEAR IMPLANTE - 2 CORTES

Autorização prévia: não
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
É vedada a cobrança concomitante com os demais códigos de tomografias.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365

Evento	22800026
Descrição	TOMOGRAFIA LINEAR IMPLANTE - 3 CORTES

Autorização prévia: não
Necessário pedido original do profissional assistente redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular
É vedada a cobrança concomitante com os demais códigos de tomografias.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365

Evento	22800034
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 1 ARCADA

Autorização prévia: não
Permitida apenas quando envolver 5 ou mais dentes na mesma arcada. Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
No período intervalar (incluindo a data do exame) e considerando elementos dentários presentes na mesma arcada, é excludente com os seguintes os códigos:
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes
81000510 Tomografia por Feixe Cônico
22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas.
Não pode ser cobrado na mesma data para as duas arcadas, devendo ser enquadrado, nestes casos, como 22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcada Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	22800042
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 2 ARCADAS

Autorização prévia: não
Permitida apenas quando envolver 5 ou mais dentes em cada arcada. Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
No período intervalar (incluindo a data do exame), é excludente com os códigos:
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada,
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes
81000413 Ortopantomografia com Traçado Cefalométrico
81000510 Tomografia por Feixe Cônico.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	22800050
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 2 DENTES

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de 2 dentes na mesma arcada.
Quantidade máxima: 2 (uma para cada arcada).
Necessário pedido original do profissional assistente redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
No período intervalar (incluindo a data do exame), considerando a arcada e mesmos elementos dentários, é excludente com os códigos:
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada
22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes
81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico (1 dente).
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Dente (informar o primeiro dente da esquerda da sequência) Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	22800069
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 3 DENTES

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de 3 dentes na mesma arcada.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima: 2 (uma para cada arcada).
Não pode ser cobrado durante o período intervalar com o código:
22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas.
Não pode ser cobrado para a mesma arcada e na mesma data, com os códigos:
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes,
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes,
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada,
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes,
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes
81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico (1 dente).
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Dente (informar o primeiro dente da esquerda da sequência)
Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	22800077
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 4 DENTES

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de 4 dentes na mesma arcada.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima: 2 (uma para cada arcada).
Não pode ser cobrado durante todo o período intervalar com o código: 22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas.
Não pode ser cobrado para a mesma arcada e na mesma data, com os códigos:
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes
81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico (1 dente).
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Dente (informar o primeiro dente da esquerda da sequência) Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	22800085
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA ATM

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de ATM, unilateral (lado direito ou esquerdo), compreendendo boca fechada, semiaberta e aberta.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima: 1 (lado direito ou esquerdo) na mesma data.
Quando indicado o exame da ATM lados direito e esquerdo, enquadrar no código 22800093 Tomografia para ATM 2.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Hemi-arcada Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	22800093
Descrição	TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA ATM 2

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de ATM, bilateral (lados direito e esquerdo) compreendendo boca fechada, semi-aberta e aberta.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Se realizado o código 22800085 Tomografia para ATM, dentro do período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.278
Descrição	Fotografia

Autorização prévia: não
Fotografia intra e/ou extra-oral impressa em papel fotográfico.
Procedimento destinado a documentação ortodôntica, não autorizado como exame complementar para outros tratamentos.
Realização somente por credenciado em radiologia odontológica.
Não pode ser cobrado no período intervalar (incluindo a data do exame), com o código 90800087 Documentação ortodôntica completa.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Quantidade máxima: 8 considerando fotos e/ou slides.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.294
Descrição	Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)

Autorização prévia: não
Levantamento Radiográfico (EXAME RADIODÔNTICO) periapical completo e interproximal (bite-wing). Compreende a realização de 14 RX periapicais e 4 RX interproximais. Não pode ser cobrado com mesma data de cobrança dos códigos 81000421 RX periapical e 81000375 RX interproximal.
Quantidade máxima: 01
Se realizado no período intervalar RX interproximal ou jogo periapical completo, o valor do procedimento realizado dentro do período intervalar será debitado integralmente do Titular.
Não é excludente com RX periapical isolado ou realizado com finalidade endodôntica.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias:
- com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse;
- tomadas com técnica diferente da solicitada;
- tomadas em películas seccionadas, exceto para odontopediatria;
- não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.308
Descrição	Modelos ortodônticos

Autorização prévia: não
Par de modelos de estudo ou de trabalho, feito em gesso.
Máximo: 1 par no período intervalar, mesmo que o profissional solicite modelos de estudo e de trabalho.
No período intervalar, (incluindo a data do exame), é excludente com o código 90800087 Documentação ortodôntica completa.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Quando realizado por clínica de radiologia, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.324
Descrição	Radiografia ântero-posterior

Autorização prévia: não
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data. Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.340
Descrição	Radiografia da ATM

Autorização prévia: não
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima: 3 de cada lado no período intervalar.
Se realizado mais de 3 de cada lado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Hemi-arcada superior direita ou Hemi-arcada superior esquerda Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.367
Descrição	Radiografia da mão e punho - carpal

Autorização prévia: não
No valor do procedimento está incluído o valor do filme
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima 2 (mão direita + mão esquerda)
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

 

Evento	8.10.00.375
Descrição	Radiografia interproximal - bite-wing

Autorização prévia: não
Quantidade máxima 4 unidades.
Se realizadas mais de 4 no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
No período intervalar, (incluindo a data do exame), é excludente com o código 81000294 Levantamento Radiográfico.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - tomadas em películas seccionadas, exceto para odontopediatria; - não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do beneficiário e data.
Se realizado em clínica radiológica, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 4 a cada 365 dias

Evento	8.10.00.383
Descrição	Radiografia oclusal

Autorização prévia: não
Quantidade máxima 2 (superior + inferior)
Se realizadas mais de 2 no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do beneficiário e data.
Se realizada em clínica radiológica, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcada Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	8.10.00.405
Descrição	Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

Autorização prévia: não
Exame radiográfico panorâmico.
Não pode ser cobrado na mesma data com os códigos:
22800042 Tomografia computadorizada – 2 arcadas
81000413 Ortopantomografia Com Traçado Cefalométrico
90800087 Documentação Ortodôntica Completa.
Estão sujeitas a repetição ou suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima de 2 (inclui a prevista no código 90800087) por período intervalar (últimos 365 dias). Se realizado mais de 2 no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 2 nos últimos 365 dias

Evento	8.10.00.413
Descrição	Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado para implantes

Autorização prévia: não
Não pode ser cobrado na mesma data com os códigos:
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
22800042 Tomografia computadorizada – 2 arcadas
90800087 Documentação ortodôntica completa.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Estão sujeitas a repetição ou suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.421
Descrição	Radiografia periapical

Autorização prévia: não
Quantidade máxima: 14 unidades (jogo periapical completo)
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Não é considerado, para fins de débito integral, radiografia periapical isolada ou realizada com finalidade endodôntica, no período intervalar. É excludente com o código 81000294 Levantamento Radiográfico na mesma data do exame.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - tomadas em películas seccionadas, exceto para odontopediatria; - não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do beneficiário e data.
Quando realizado em clínica de radiologia, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 14 a cada 365 dias

Evento	8.10.00.430
Descrição	Radiografia póstero-anterior

Autorização prévia: não
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular
Estão sujeitas à suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; sem identificação do beneficiário e data.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.456
Descrição	Slide

Autorização prévia: não
Slide intra e/ou extra-oral impresso em película própria.
Procedimento destinado a documentação ortodôntica, não autorizado como exame complementar para outros tratamentos.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
No período intervalar (incluindo a data do exame), é excludente com o código 90800087 Documentação Ortodôntica Completa.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Quantidade máxima: 8 considerando fotos e/ou slides.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.472
Descrição	Telerradiografia

Autorização prévia: não
Exame cefalométrico sem traçado.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Não pode ser cobrado concomitantemente com os códigos:
90800087 Documentação Ortodôntica Completa
81000480 Telerradiografia com Traçado Cefalométrico.
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.480
Descrição	Telerradiografia com traçado cefalométrico

Autorização prévia: não
Exame cefalométrico com 01 traçado
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
No período intervalar (incluindo a data do exame), é excludente com os códigos:
90800087 Documentação Ortodôntica Completa
81000472 Telerradiografia
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.510
Descrição	Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam

Autorização prévia: não
Tomografia computadorizada de 1 dente.
Quantidade máxima: 2 (uma por arcada)
Necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
No período intervalar (incluindo a data do exame), é excludente com os códigos:
22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes (mesma hemi-arcada)
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes (mesma hemi-arcada)
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes (mesma hemi-arcada)
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes (mesma hemi-arcada)
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes (mesma hemi-arcada)
Grau: Dente Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	8.10.00.529
Descrição	Tomografia convencional – linear ou multidirecional

Autorização prévia: não
Quantidade máxima: 2 (uma para cada arcada).
Se realizado no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
No período intervalar (incluindo a data do exame), é excludente com o código 22800042 Tomografia computadorizada 2 arcadas.
Não pode ser cobrado para a mesma arcada, na mesma data, com os códigos:
22800018 Tomografia linear implante 2 cortes,
22800026 Tomografia linear implante 3 cortes,
22800034 Tomografia computadorizada 1 arcada,
22800050 Tomografia computadorizada de 2 dentes,
22800069 Tomografia computadorizada de 3 dentes
22800077 Tomografia computadorizada de 4 dentes.
Necessário o pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcada Período intervalar: 365 dias por grau

Evento	8.10.00.537
Descrição	Traçado Cefalométrico

Autorização prévia: não
Quantidade máxima: 3 (incluindo o previsto no código 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico e 90800087 Documentação Ortodôntica Completa).
Se realizado no período intervalar será debitado integralmente do titular.
Necessário o pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365

Evento	8.10.00.561
Descrição	Radiografia lateral corpo da mandíbula

Quantidade máxima 2 (HAID + HAIE)
Se realizadas mais de 2 no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse;
- tomadas com técnica diferente da solicitada;
- não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do beneficiário e data.

Se realizada em clínica radiológica, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré- impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Hemi-arco Período intervalar: 365 dias

Evento	8.10.00.570
Descrição	Técnica de localização radiográfica

Autorização prévia: não
Técnica para visualização comparativa de uma mesma região.
Se realizadas mais de 2 no período intervalar, será debitado integralmente do titular.
Estão sujeitas a suspensão de pagamento as radiografias: - com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa
visualização da área de interesse; - tomadas com técnica diferente da solicitada; - não acondicionadas em CARTELAS, com identificação do
beneficiário e data.
Se realizada em clínica radiológica, é necessário pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-
impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Dente Período intervalar: 365 dias

Evento	90800087
Descrição	Documentação Ortodôntica Completa

Autorização prévia: não
Inclui 1 telerradiografia c/ traçados, 1 panorâmica, 1 par de modelo. Ortodôntico. e 8 imagens (fotos e/ou slides), discrepância de modelos.
É vedada a cobrança concomitante dos códigos integrantes, em separado. Quantidade máxima de fotos e/ou slides: 08, independente da composição (só fotos, só slides ou fotos e slides).
Se realizado no período intervalar será debitado integralmente do titular.
Necessário o pedido original do profissional assistente, redigido por extenso (não é aceito formulário pré-impresso), com nome do beneficiário, assinatura sobre carimbo profissional e data.
Grau: Arcadas Superior e Inferior Período intervalar: 365

Fonte: 06/06/2024 Saúde Caixa