Equipe motivada = produtividade. Parabéns à todo grupo pelo comprometimento

 

Para cada dia uma motivação.... Aceita o desafio???

 

Como identificar a cirurgia de maior porte ?

 “Qual a cirurgia de maior porte cirúrgico: vitrectomia via pars plana ou implante de lente intraocular?.“

Os portes são parametrizados pela CBHPM sendo divididos pela complexidade do procedimento e seu tempo contando com 42 portes de 1A até 14C.

 

Conforme CBHPM o procedimento 30307120 – Vitrectomia vias pars plana possui Porte 9C e o procedimento 30306086 – Implante refrativo de lente intraocular fácica possui Porte 9A. 

Portanto o procedimento  30307120 – Vitrectomia vias pars plana possui maior porte comparado com o outro procedimento.

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Alguns motivos para glosas

As glosas são geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de documentação adequada, valores divergentes de cobrança, bem como o faturamento de itens ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalares.

As glosas podem ser de 3 tipos: glosa administrativa, glosa técnica ou glosa linear.

 

Glosa Administrativa

As glosas administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas no processo administrativo, como por exemplo:

• Ausência ou preenchimento incorreto das guias de autorização;
• Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos;
• Códigos de procedimentos incorretos;
• Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento;
  etc.

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Glosa Técnica

Já as glosas técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

• Falta de checagem medicamentos;
• Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
• Falta evolução da equipe de assistência;
• Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
• Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
• Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;
  etc.

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Glosa Linear

Ainda existem as glosas lineares que são aquelas que geradas pelos convênios de maneira ampla e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Muitas vezes tais glosas não são apresentadas para os prestadores. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e o convênio pode sofrer ações de medidas regulatórias por parte da ANS.

As glosas ocorrem devido pesados investimentos realizados pelos convênios médicos em tecnologia e na capacitação de auditores de modo que eles tenham a capacidade de analisar as contas médicas e detectar qualquer anomalia na conta recebida. Uma vez encontrada qualquer mínima inconsistência, o convênio glosa o item e devolve a fatura ao prestador para ser justificada.

Apesar do jogo de forças ser desigual, visto que os convênios dispõe de grandes recursos, é justo que a conta seja analisada por eles. Entretanto o que muitas vezes ocorre é que os convênios utilizam o recurso da glosa linear para manter o seu fluxo de caixa (do convênio) estável, independente se a glosa é ou não procedente.

Com esse tipo de ação os prestadores de serviços acabam ficando na dúvida se a glosa é ou não procedente e o tempo e esforço para analisar e justificar o caso muitas vezes inviabiliza o seu recebimento, ou seja: é mais caro justificar a cobrança do que receber o valor propriamente dito.

A maneira mais eficiente de dar as garantias aos prestadores de que as contas estão enviadas de acordo com os requisitos necessários é ter um setor de faturamento especializado e munido de tecnologia para auxiliar na auditoria de suas contas e minimizar os impactos dos atrasos de recebimento. Com esses esforços é possível mensurar os erros causados pela equipe interna e assim atuar na melhoria do processo, ajuste nos sistemas ou mesmo capacitações e treinamento da equipe.

É importante fazer o acompanhamento sistemático e constante das glosas, pois um número baixo de glosa não significa que o faturamento está sendo realizado com qualidade e eficácia. As guias podem simplesmente estarem incompletas, uma vez que os itens não tenham sido devidamente registrados no sistema de gestão.

A utilização de ferramentas para o controle é fundamental para garantir que o processo de cobrança está correto e assim a glosa linear pode ser identificada com mais rapidez e as devidas ações tomadas junto a ANS.

Fonte: Dr. Marvin

Cobrança de via de acesso

Realizando dois procedimentos no paciente, qual via de acesso correta? 

Unica, diferente ou mesma via?

Vias de acesso são os caminhos que permitem ao cirurgião atingir a região ou órgão para realização de uma cirurgia. Este procedimento é feito por cavidade anatômica ou por incisão e sempre esta relacionado a uma guia de serviços ou internação.

Os atos médicos-cirúrgicos são valorizados baseados na quantidade de vias de acesso utilizadas. As vias de acesso são informadas nos atendimentos: ambulatorial, internação e pronto atendimento.

Tipos das vias de acesso

As vias de acesso podem ser classificadas em:

• U – Única;
• M – Mesma Via;
• D – Diferentes Vias.

Quando houver a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

Vias de acesso diferentes

Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.

Operadoras são obrigadas a cobrir o teste para covid-19

Nos casos em que o paciente apresente ou tenha apresentado algum dos quadros clínicos abaixo:

• Gripe com quadro respiratório agudo (febre, coriza, dor de garganta);
• Síndrome respiratória aguda grave (dificuldade de respirar, pressão no tórax, saturação de oxigênio menor que 95%, coloração azulada nos lábios e rosto, etc)

Nova versão da TISS 3.05.00

Como medidas emergenciais adotadas em decorrência da pandemia do novo coronavírus, a ANS publicou no dia 03/04/2020 a versão 3.05.00 da TISS.

Versão da TISS: 03.05.00 e 1.01.00 no componente de comunicação
Data divulgação: 03/04//2020
Início de Vigência: 03/04/2020 – Limite de Vigência: 04/04/2020
Baixe os arquivos do padrão da nova TISS

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1. Comunicamos a publicação da nova versão do Padrão TISS para atender à necessidade de viabilizar e monitorar a realização de atendimentos à distância no setor de saúde suplementar, diante das medidas emergenciais adotadas em decorrência da pandemia do Coronavírus no país, com atualizações nos seguintes componentes do Padrão:

1. Terminologia de Tipo de Atendimento (tabela 50) do Componente de Representação de Conceitos em Saúde (TUSS);

2. Componente de Comunicação;

3. Terminologia de Versão do Componente de Comunicação (tabela 69) da TUSS;

4. Terminologia de Procedimentos e Eventos de Saúde (tabela 22) da TUSS; e

5. Componente Organizacional.

Dessa forma, as alterações do Padrão TISS em relação à versão anterior são:

i) Na Terminologia de Tipo de Atendimento (tabela 50) da TUSS, a inclusão do termo “TELESSAÚDE“;

ii) No Componente de Comunicação: a adição ao domínio da tag “dm_tipoAtendimento” no tissSimpleTypes e no tissSimpleTypesMonitoramento V1_01_00 o código ‘22’, referente ao termo “TELESSAÚDE” da tabela 50 da TUSS;

iii) Na Terminologia de Versão do Componente de Comunicação (tabela 69) da TUSS, a inclusão de um termo referente à versão 03.05.00 (troca de dados entre operadoras e prestadores);

iv) Na Terminologia de Procedimentos e Eventos de Saúde(tabela 22)da TUSS, a alteração da descrição do procedimento “40314618 – Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular” para “40314618 – SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT – PCR.”

2. A versão do Padrão TISS foi disponibilizada no site da ANS com os arquivos abaixo descritos:

Padrão TISS_Componente de Conteúdo e Estrutura_201902.zip
Padrão TISS_Componente de Segurança e Privacidade_201712.pdf
Padrão TISS_Componente Organizacional_202004.pdf
Padrão TISS_Comunicação 030500.zip e 010100.zip

Padrão TISS_Representação de Conceitos em Saúde_202004.zip Disponibilizados também os arquivos auxiliares:

Padrão TISS – Histórico da TUSS_202004.zip
Padrão TISS – Arquivos Auxiliares.zip
Padrão TISS – Histórico das versões – Componente Organizacional.pdf

3. Ficam mantidas as versões dos Componentes de Conteúdo e Estrutura (201902) e de Segurança e Privacidade (201712).

4. Considerando a excepcionalidade da situação, as alterações acima apresentam início de vigência e fim de implantação imediatos, não observando o previsto no parágrafo único do Art. 27 da Resolução Normativa no 305, de 09 de outubro de 2012.

Todas as alterações estão descritas no Componente Organizacional, disponibilizado no endereço eletrônico www.ans.gov.br, conforme previsto no artigo 3o da Instrução Normativa DIDES IN No 51/2012.

Para liberar 15 bilhões, ANS exige contrapartida das operadoras

Cerca de 50 milhões de brasileiros são atendidos por operadoras privadas de saúde e mais de 150 milhões dependem do sistema público, o SUS.

Para evitar a sobrecarga do sistema público, o Governo através do ministro Luis Henrique Mandetta, vem tentando flexibilizar a atuação das operadoras de plano de Saúde.

Em reunião realizada no dia 09/04/2020, os diretores da ANS aprovaram novas medidas que incrementam o desbloqueio de até 15 bilhões do fundo de reservas técnicas das operadoras de saúde. "A Agência Nacional de Saúde faz com que os planos de saúde depositem um recurso, um dinheiro, que é a garantia, para, caso deixem de funcionar, paguem as pessoas. Esse fundo garantidor, desde 2012, 2013, 20% dele pode ser utilizado para a construção de hospitais, compra de equipamentos. E o setor vinha usando pouco esse recurso. A burocracia era muito difícil. Praticamente não mexeram com isso", afirmou Mandetta em março.

De acordo com o site da ANS, a liberação do fundo está vinculada às seguintes contrapartidas:

• Renegociação de contratos: a operadora deverá oferecer a renegociação dos contratos, comprometendo-se a preservar a assistência aos beneficiários dos contratos individuais e familiares, coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, no período compreendido entre a data da assinatura do termo de compromisso com a ANS e o dia 30 de junho de 2020.
• Pagamento regular aos prestadores: a operadora deverá se comprometer a pagar regularmente, na forma prevista nos contratos com sua rede prestadora de serviços de saúde, os valores devidos pela realização de procedimentos e/ou serviços que tenham sido realizados entre 4 de março de 2020 e 30 de junho de 2020. A medida deve atingir todos os prestadores de serviços de saúde integrantes de sua rede assistencial, independentemente de sua qualificação como contratados, referenciados ou credenciados.

 Fonte: Site da ANS

Nova versão da TISS 3.05.00

Como medidas emergenciais adotadas em decorrência da pandemia do novo coronavírus, a ANS publicou no dia 03/04/2020 a versão 3.05.00 da TISS.

Versão da TISS: 03.05.00 e 1.01.00 no componente de comunicação
Data divulgação: 03/04//2020
Início de Vigência: 03/04/2020 – Limite de Vigência: 04/04/2020

1. Comunicamos a publicação da nova versão do Padrão TISS para atender à necessidade de viabilizar e monitorar a realização de atendimentos à distância no setor de saúde suplementar, diante das medidas emergenciais adotadas em decorrência da pandemia do Coronavírus no país, com atualizações nos seguintes componentes do Padrão:

1. Terminologia de Tipo de Atendimento (tabela 50) do Componente de Representação de Conceitos em Saúde (TUSS);
2. Componente de Comunicação;
3. Terminologia de Versão do Componente de Comunicação (tabela 69) da TUSS;
4. Terminologia de Procedimentos e Eventos de Saúde (tabela 22) da TUSS; e
5. Componente Organizacional.

Dessa forma, as alterações do Padrão TISS em relação à versão anterior são:

i) Na Terminologia de Tipo de Atendimento (tabela 50) da TUSS, a inclusão do termo “TELESSAÚDE“;

ii) No Componente de Comunicação: a adição ao domínio da tag “dm_tipoAtendimento” no tissSimpleTypes e no tissSimpleTypesMonitoramento V1_01_00 o código ‘22’, referente ao termo “TELESSAÚDE” da tabela 50 da TUSS;

iii) Na Terminologia de Versão do Componente de Comunicação (tabela 69) da TUSS, a inclusão de um termo referente à versão 03.05.00 (troca de dados entre operadoras e prestadores);

iv) Na Terminologia de Procedimentos e Eventos de Saúde(tabela 22)da TUSS, a alteração da descrição do procedimento “40314618 – Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular” para “40314618 – SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – PESQUISA POR RT – PCR.”

2. A versão do Padrão TISS foi disponibilizada no site da ANS com os arquivos abaixo descritos:

Padrão TISS_Componente de Conteúdo e Estrutura_201902.zip
Padrão TISS_Componente de Segurança e Privacidade_201712.pdf
Padrão TISS_Componente Organizacional_202004.pdf
Padrão TISS_Comunicação 030500.zip e 010100.zip

Padrão TISS_Representação de Conceitos em Saúde_202004.zip Disponibilizados também os arquivos auxiliares:

Padrão TISS – Histórico da TUSS_202004.zip
Padrão TISS – Arquivos Auxiliares.zip
Padrão TISS – Histórico das versões – Componente Organizacional.pdf

3. Ficam mantidas as versões dos Componentes de Conteúdo e Estrutura (201902) e de Segurança e Privacidade (201712).

4. Considerando a excepcionalidade da situação, as alterações acima apresentam início de vigência e fim de implantação imediatos, não observando o previsto no parágrafo único do Art. 27 da Resolução Normativa no 305, de 09 de outubro de 2012.

Todas as alterações estão descritas no Componente Organizacional, disponibilizado no endereço eletrônico www.ans.gov.br, conforme previsto no artigo 3o da Instrução Normativa DIDES IN No 51/2012.

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Fonte: Site da ANS

ANS divulga atualização do Padrão TISS para coronavírus

A ANS (Agência Nacional de Saúde) divulgou a atualização do Padrão TISS para atender à necessidade de monitoramento da realização de procedimentos para detecção do Coronavírus (COVID-19), com as seguintes medidas:

5.1. Alteração da forma de envio para a ANS, de consolidada para individualizada, dos procedimentos abaixo relacionados, já existentes na TUSS:

• 40314340 - Coronavírus, por PCR;
• 40323862 - Vírus respiratório, pesquisa rápida;
• 40312364 - Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringe;
• 40312372 - Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringe;
• 40312380 - Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe;
• 40312399 - Vírus respiratório, triagem secreção traqueal;
• 40312402 - Vírus respiratório, triagem swab nasal.

5.2. Inclusão de novo termo na TUSS de Procedimentos e Eventos em Saúde, com forma de envio individualizada para a ANS:

• 40314618 - Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular.

5.3. A data de início de vigência e a data de fim de implantação para procedimentos descritos nos itens 5.1 e 5.2 será 13/03/2020, conforme deliberado na 3a Reunião Extraordinária da Diretoria Colegiada da ANS, realizada em 12/03/2020.

6. Atualização das terminologias de Procedimentos e Eventos em Saúde (tabela 22) e Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS (tabela 64) do componente de Representação de Conceitos em Saúde (TUSS).

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IV. Histórico das alterações

7. As alterações na versão de MAR/2020 são:

Inclusões

7.1. No componente de Representação de Conceitos em Saúde foi incluído 1 termo na terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde (tabela 22).

7.2. No componente de Representação de Conceitos em Saúde foram incluídos 1 termo na terminologia de Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS (tabela 64).

Alterações

7.3. No componente de Representação de Conceitos em Saúde foram alterados 7 termos na terminologia de Forma de envio de procedimentos e itens assistenciais para ANS (tabela 64).

Padrão TISS - Componente Organizacional – março de 2020

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Fonte: Site da ANS