PROPOSTAS APRESENTADAS PELOS PLANOS DE SAÚDE - NOV 17

Caberj afirma que mudança de PF para PJ não é obrigatória

EQUIPE ANTARES EM PLENO FECHAMENTO

MUDANÇAS GUIA CONSULTA V 3.01.00

Proposta para reajuste - CREMERJ 2017

Reajuste dos prestadores de serviços de saúde

A forma de reajuste dos valores pagos pelas operadoras de planos aos hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios que compõem sua rede conveniada ou credenciada deve ser pactuada entre as partes e expressa no contrato firmado entre elas, respeitadas as disposições da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor, como as que vedam estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

O reajuste dever ser aplicado anualmente na data de aniversário dos contratos.

É permitido prever em contrato a livre negociação como forma de reajuste. Neste caso, o período de negociação foi padronizado em 90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano. Também é permitida a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e dos serviços prestados na composição do reajuste.

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Índice definido pela ANS

Caberá a aplicação do índice de reajuste definido pela ANS (IPCA) quando houver concomitantemente:

1

previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e

2

impossibilidade de acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, conforme artigo 12 da Resolução Normativa RN nº 363/2014).

O índice da ANS só será aplicado nos casos previstos na regulamentação quando houver contrato escrito entre as partes. Apenas no primeiro ano de vigência da norma, haverá exceção e será aplicável nos casos de contratos não escritos, desde que exista relação de prestação de serviços, por um período mínimo de 12 meses, e para os contratos escritos que não tenham cláusula de reajuste. A partir do segundo ano, não serão elegíveis para aplicação do índice os contratos sem cláusula de reajuste expressa e os casos em que não exista contrato escrito firmado entre as partes.

Caso haja alguma outra forma de reajuste estabelecida no contrato além da livre negociação, não caberá a aplicação do índice definido pela ANS. Nesse caso, mesmo na hipótese de não haver acordo ao final do período de negociação, será aplicado o reajuste estabelecido no contrato escrito firmado entre as partes.

Para todos os prestadores de serviços não hospitalares, a aplicação do índice incidirá sobre o valor dos serviços contratados, com exceção de órteses, próteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separados dos serviços. Já para os hospitais, a aplicação do índice será conforme estabelecido no contrato.

Compreenda as regras:

Fonte: www.ans.gov.br

O que é o pedido de reanálise?

O pedido de reanálise é uma faculdade do beneficiário e uma oportunidade de a operadora rever a conduta, em solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários em qualquer modalidade de contratação.

Assim, destaca-se o disposto no §1º, do art. 11 da RN nº 395 de 2016:

§ 1°  No mesmo ato de fornecimento da resposta direta ao beneficiário, a operadora deverá informá-lo acerca do prazo, forma e procedimento a serem observados para apresentação do requerimento de reanálise, inclusive no que se refere à instauração de junta médica, caso haja manifestação de divergência do profissional de saúde solicitante. (Grifou-se).

Nesse sentido, a forma de operacionalização do requerimento de reanálise (prazo, forma e procedimento) é de responsabilidade das próprias Operadoras, observadas as disposições gerais da RN nº 395 de 2016 e os prazos máximos de atendimento da RN nº 259 de 2011.

Além disso, reanálise possui um caráter de conferência da decisão dada em primeira instancia pela operadora (da primeira análise feita pela Operadora). Logo, insta salientar que é muito importante que essa primeira análise feita pela Operadora seja qualificada, muito bem fundamentada, de forma a conferir segurança e agilidade para todo o processo.

Observa-se que o bem jurídico tutelado nas demandas assistenciais é perecível e a demora em responder tais solicitações pode ocasionar prejuízo irreversível aos beneficiários e o reexame é uma oportunidade de revisão de atos, ações e condutas da operadora sem que haja intervenção da ANS na solução do problema do beneficiário.

Fonte: Site:www.ans.gov.br    Data: 24-07-17

SEMINÁRIO SUDESTE DA ANAMT DISCUTE A IMPORTÂNCIA DA SAÚDE MENTAL NO AMBIENTE DE TRABALHO

Doenças mentais – como depressão, ansiedade, e transtorno bipolar – acometem 25% da população brasileira, incluindo pessoas ativas no mercado de trabalho. “Situações de crise econômica, como a que vivemos hoje, podem tornar este quadro ainda mais delicado, já que o estresse é um grande desencadeador de transtornos mentais”, avalia a Dra. Marcia Bandini, presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho – ANAMT.  Diante deste cenário, a entidade debate o tema “Saúde Mental: o grande desafio do médico do trabalho” no Seminário Sudeste da Anamt, que acontecerá em Belo Horizonte (MG) entre os dias 07 e 09 de setembro deste ano. O evento já recebe inscrições e submissões para trabalhos científicos.

 

Serão dois dias de mesas redondas e conferências, além de um dia dedicado a cursos pré-seminário. Entre os temas debatidos nas palestras, estão os transtornos mentais mais comuns entre pessoas que estão trabalhando; adoecimento mental relacionado ao trabalho; o papel do trabalho como terapia ou desencadeador de transtornos mentais; desafios do médico do trabalho que lida com trabalhadores adoecidos; vulnerabilidades que predispõem o trabalhador a doenças mentais; abordagens multidisciplinares em saúde mental relacionada ao trabalho, entre outros temas.

 

No dia 7 de setembro, cinco cursos pré-seminário capacitarão os médicos em questões como eSocial (obrigatório para todas as empresas a partir de 2018), cuidados de trabalhadores portadores de dependência química e uso de medicamentos psicofármacos nos transtornos mentais mais comuns. No dia 9 de setembro, será a vez do curso pós-seminário que expõe a relação entre saúde mental e perícia médica.

 

Para a Presidente da Anamt, Marcia Bandini, o Seminário Sudeste 2017 é uma oportunidade única de ressaltar a importância da saúde mental no trabalho, especialmente no contexto atual de crise econômica: “Em períodos como este, são comuns o enxugamento de equipes, o aumento da pressão por produtividade e o medo de demissão entre os trabalhadores”, contextualiza Dra. Marcia Bandini. “Essa realidade pode desencadear problemas sérios, como transtornos depressivos e de ansiedade, estresse e síndrome de burnout. Por meio de discussões de alto nível técnico, o Seminário Sudeste irá propor caminhos e discussões para que o Médico do Trabalho desempenhe de forma satisfatória sua missão de cuidar da saúde dos trabalhadores”, finaliza.

 

Inscrições e submissões de trabalhos científicos estão abertas - As inscrições para o Seminário Sudeste já estão abertas e devem ser feitas pelo site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/inscricoes/. Inscrições feitas até 24 de julho têm desconto e membros da Anamt e regonais têm direito a tarifas especiais. O evento também já recebe submissão de trabalhos científicos. Os resumos devem ser enviados até dia 1º de agosto e a divulgação da lista dos aprovados será feita no dia 20 do mesmo mês. O regulamento completo está disponível no site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/trabalhos-cientificos/.

 

Para inscrições, programação científica completa e mais informações sobre o Seminário Sudeste 2017 da ANAMT, acesse: http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/

Para mais informações sobre a ANAMT, acesse: http://anamt.org.br/

 

Serviço

Seminário Sudeste 2017 da Anamt

Data: de 07 a 09 de setembro de 2017

Local: Mercure Belo Horizonte Lourdes Hotel

Programação científica completa e inscrições no site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/

 

Fonte: Anamt  

Site CREMERJ 14/07/17

CRITÉRIOS DE COBRANÇA DE TERAPIAS - PORTO SAUDE

 São Paulo, 29 de março de 2017

 Prezado Referenciado (a),

Com objetivo de autenticar o seu atendimento e garantir a elegibilidade, evitando erros de faturamento, a Porto Seguro Saúde a partir de 1º de Maio, adotará os seguintes critérios para cobrança de terapias:

 Necessária a solicitação de autorização via canais eletrônicos (Portal Autorizador - www.saudeportomed.com.br) a cada 10 sessões e novo pedido médico com solicitação de continuidade de tratamento;   Envio de pedido médico e senha de autorização na documentação física de faturamento;

Fonte: site Caberj 14/07/17

Obrigatoriedade do contrato escrito

É obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as obrigações e responsabilidades entre essas empresas. Caso não exista contrato escrito entre as operadoras e a rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN nº 124/2006.

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

• objeto;
• natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
• valores dos serviços contratados;
• identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
• prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados;
• critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
• penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
• vigência do contrato; e
• critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços que já possuíam contratos em vigência em 22 de dezembro de 2014 terão de 12 meses, a partir desta data, para se adaptarem à legislação.

Fonte: www.ans.gov.br

Tabela de Domínio TISS

  
Tabela de Domínio ANS

00 - Outras Tabelas (Brasindice e Simpro)

18 - TUSS - Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais

19 - TUSS - Materiais

20 - TUSS - Medicamentos

22 - TUSS - Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas de saúde)

90 - Tabela própria Pacote Odontológico

98 - Tabela própria pacotes

Faturamento e Pagamento dos Serviços Prestados

As condições de pagamento das operadoras de planos de saúde aos prestadores de serviços de saúde devem seguir as seguintes regras:

1

Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser livremente acordados entre as partes e expressos no contrato;

2

A rotina de auditoria administrativa e técnica também deve ser expressa em contrato, inclusive quanto às hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado e aos prazos para contestação dessa glosa, bem como para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;

3

Ainda quanto à glosa, o prazo acordado para contestação por parte do prestador deve ser igual ao prazo definido para resposta por parte da operadora;

4

Em relação à auditoria, as partes devem prever no contrato escrito que o auditor contratado pela operadora deve exercer sua função de acordo com a legislação específica dos conselhos profissionais;

5

Não é permitido estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, nem que impeçam o prestador de contestar as glosas. Entretanto, essas vedações só se aplicam se o prestador enviar seu faturamento utilizando o padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS vigente.

Fonte : www. ans.gov.br

01/07/17 * 1 Módulo - Básico do faturamento - RECICLAGEM

INFORMATIVO CABERJ - CONTRATO PREFEITURA RJ

Fonte: www.caberj.com.br   22/05/2017

Orientação Faturamento Petrobrás

Fonte: Petrobras Distribuidora  16/05/2017

Endereço de entrega CABERJ

GEAP -NÃO RECEBERÁ GUIAS POR MEIO FÍSICO

UNIMED RIO RENOVA TERMO DE COMPROMISSO

Fonte: www.unimedrio.com.br  24/03/2017

Garantia de Atendimento: ANS suspende venda de 35 planos de saúde

Publicado em: 10/03/2017

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a suspensão da comercialização de 35 planos de saúde de sete operadoras em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento, recebidas no 4º trimestre de 2016. A medida passa a valer em 17/03, e faz parte do monitoramento periódico realizado pela ANS pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento.

“O Monitoramento é um dos instrumentos da ANS para garantir o correto atendimento aos beneficiários dentro dos prazos estabelecidos pela Agência. A medida tem se mostrado eficaz especialmente quando evitamos, por meio da suspensão, o ingresso de novos consumidores em planos que não estão atendendo seus clientes de forma satisfatória. Agindo preventivamente, alertamos as operadoras para a urgência na adoção de medidas para a melhoria da assistência prestada”, esclarece a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho”.

Resultados do 4º trimestre de 2016

No período de 01/10 a 31/12/2016, a ANS recebeu 16.169 reclamações de natureza assistencial em seus canais de atendimento. Desse total, 12.946 queixas foram consideradas para análise pelo programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. São excluídas as reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, cujos planos não podem ser comercializados em razão do processo de saída ordenada da empresa do mercado. No universo avaliado, 89,1% das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade.

Os planos de saúde suspensos possuem juntos cerca de 230 mil beneficiários. Estes clientes continuam a ter a assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma vez que as operadoras terão que resolver seus problemas assistenciais para que possam receber novos beneficiários.

Das sete operadoras com planos suspensos neste ciclo, três já tinham planos suspensos no período anterior (3º trimestre), e quatro não constavam na última lista de suspensões. Paralelamente, 10 operadoras poderão voltar a comercializar 46 produtos que estavam impedidos de serem vendidos. Isso acontece quando há comprovada melhoria no atendimento aos beneficiários. Das 10 operadoras, sete foram liberadas para voltar a comercializar todos os produtos que estavam suspensos, e três tiveram reativação parcial.

A medida é preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo. Além de terem a comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil. 

Resumo dos Resultados do Programa de Monitoramento - 4º tri/2016

• 7 operadoras com planos suspensos
• 35 planos com comercialização suspensa
• 229.082 mil consumidores protegidos
• 46 planos reativados
• 7 operadoras com reativação total de planos (25 produtos)
• 3 operadoras com reativação parcial de planos (21 produtos)

Perfil de reclamações no período analisado

Informações detalhadas por operadora e por faixa de classificação

Os beneficiários também podem consultar informações do programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou reativados. 

Para dar maior transparência e possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama geral com a situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).

Faça a consulta por operadora de plano de saúde

Perguntas & Respostas

1. Qual o objetivo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?

O Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem o objetivo de identificar, trimestralmente, o comportamento das operadoras de planos de saúde em relação à assistência prestada a seus beneficiários. Com base em reclamações realizadas junto aos canais de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é feito de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo com a modalidade.

2. Como é a metodologia do programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento? 

A metodologia que vem sendo aplicada desde o terceiro trimestre de 2015 distribui as operadoras de planos de saúde em faixas que vão de 0 a 3, sendo zero o melhor resultado. 

Essas faixas representam o número de reclamações consideradas procedentes sobre cobertura assistencial (negativas ou demora no atendimento, por exemplo) em relação ao total de beneficiários da operadora. A comparação entre as operadoras se dá de acordo com o tipo de assistência: médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica. 

Os interessados também podem consultar a situação de todas as operadoras no programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento e analisar as empresas que prestam melhor assistência e aquelas que apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus consumidores. É importante esclarecer que são excluídas desse monitoramento as operadoras em processo de alienação de carteira e em portabilidade especial/extraordinária de carteiras, por estarem obedecendo ao rito de saída ordenada do mercado de saúde suplementar.

3. Como é feito o cálculo do indicador?

O cálculo do indicador que situará a operadora em determinada faixa é feito dividindo o número de reclamações que indiquem restrição de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito NIP, pela média de beneficiários dos últimos três meses informados pela operadora. As operadoras que apresentam o maior número de reclamações assistenciais, tendo em conta o número de beneficiários e segmentação assistencial, terão um resultado maior no indicador, sendo enquadradas nas faixas superiores do monitoramento. 

4. O que diferencia cada uma das 4 faixas?

Faixa 0 – operadoras sem reclamações consideradas procedentes registradas nos canais de atendimento da ANS

Faixa 1 – operadoras que apresentaram resultado abaixo da mediana

Faixa 2 – operadoras que apresentaram resultado igual ou acima da mediana e menor ou igual a 50% acima da mediana

Faixa 3 – operadoras que apresentaram resultado maior que 50% acima da mediana. Também inclui as operadoras que deixaram de prestar informações obrigatórias à ANS.

5. O que leva uma operadora a ter a comercialização de planos suspensa? 

A identificação do risco apresentado pela operadora e a reincidência na faixa mais gravosa em dois trimestres seguidos são os fatores que levam uma empresa a ter a comercialização de seus planos suspensa. Em função disso, caso não tenha havido redução de pelo menos 10% no Índice da Operadora (IO) de um trimestre para o outro ou caso o seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá a suspensão da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que se encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras medidas administrativas pela ANS

Prorrogado prazo para médicos preencherem formulário da ANS

Médicos devem preencher formulário da ANS até 08 de março

PETROBRAS - RECESSO CARNAVAL

Informamos que devido ao carnaval, os escritórios da CRC para entregas de contas nas cidades do Rio de Janeiro, São Paulo e Salvador estarão fechados nos dias 27 e 28/02/2017, retornando somente dia 01/03/2017 a partir das 12 horas.

Ratificamos que o escritório do Rio de Janeiro para entregas presenciais localiza-se na Rua da Assembléia nº 77, 17º andar – Centro – Rio de Janeiro – RJ. E para entregas de guias por postagem (Correios) acontece no CEP especial 06455-915 - Alameda Xingu nº 512 – Alphaville Industrial – Barueri – São Paulo – SP.

Lembramos que tanto para entrega física como por correio, os prestadores devem prever eventuais impactos regionais com relação ao carnaval, funcionamento de correio, etc.

Certos de vossa compreensão, permanecemos à disposição! 

Atenciosamente,

PETROBRAS/Serviços Compartilhados
Gerência da Rede Credenciada dos
Serviços de Assistência Multidisciplinar de Saúde
da Regional Sudeste

12 Princípios da Melhoria Contínua

RECURSO DE GLOSA

ALTERAÇÃO ENDEREÇO ENTREGA PETROBRÁS