Reajuste dos prestadores de serviços de saúde

A forma de reajuste dos valores pagos pelas operadoras de planos aos hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios que compõem sua rede conveniada ou credenciada deve ser pactuada entre as partes e expressa no contrato firmado entre elas, respeitadas as disposições da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor, como as que vedam estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora ou que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

O reajuste dever ser aplicado anualmente na data de aniversário dos contratos.

É permitido prever em contrato a livre negociação como forma de reajuste. Neste caso, o período de negociação foi padronizado em 90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano. Também é permitida a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho da assistência e dos serviços prestados na composição do reajuste.

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Índice definido pela ANS

Caberá a aplicação do índice de reajuste definido pela ANS (IPCA) quando houver concomitantemente:

1

previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e

2

impossibilidade de acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano, conforme artigo 12 da Resolução Normativa RN nº 363/2014).

O índice da ANS só será aplicado nos casos previstos na regulamentação quando houver contrato escrito entre as partes. Apenas no primeiro ano de vigência da norma, haverá exceção e será aplicável nos casos de contratos não escritos, desde que exista relação de prestação de serviços, por um período mínimo de 12 meses, e para os contratos escritos que não tenham cláusula de reajuste. A partir do segundo ano, não serão elegíveis para aplicação do índice os contratos sem cláusula de reajuste expressa e os casos em que não exista contrato escrito firmado entre as partes.

Caso haja alguma outra forma de reajuste estabelecida no contrato além da livre negociação, não caberá a aplicação do índice definido pela ANS. Nesse caso, mesmo na hipótese de não haver acordo ao final do período de negociação, será aplicado o reajuste estabelecido no contrato escrito firmado entre as partes.

Para todos os prestadores de serviços não hospitalares, a aplicação do índice incidirá sobre o valor dos serviços contratados, com exceção de órteses, próteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separados dos serviços. Já para os hospitais, a aplicação do índice será conforme estabelecido no contrato.

Compreenda as regras:

Fonte: www.ans.gov.br

O que é o pedido de reanálise?

O pedido de reanálise é uma faculdade do beneficiário e uma oportunidade de a operadora rever a conduta, em solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial apresentados pelos beneficiários em qualquer modalidade de contratação.

Assim, destaca-se o disposto no §1º, do art. 11 da RN nº 395 de 2016:

§ 1°  No mesmo ato de fornecimento da resposta direta ao beneficiário, a operadora deverá informá-lo acerca do prazo, forma e procedimento a serem observados para apresentação do requerimento de reanálise, inclusive no que se refere à instauração de junta médica, caso haja manifestação de divergência do profissional de saúde solicitante. (Grifou-se).

Nesse sentido, a forma de operacionalização do requerimento de reanálise (prazo, forma e procedimento) é de responsabilidade das próprias Operadoras, observadas as disposições gerais da RN nº 395 de 2016 e os prazos máximos de atendimento da RN nº 259 de 2011.

Além disso, reanálise possui um caráter de conferência da decisão dada em primeira instancia pela operadora (da primeira análise feita pela Operadora). Logo, insta salientar que é muito importante que essa primeira análise feita pela Operadora seja qualificada, muito bem fundamentada, de forma a conferir segurança e agilidade para todo o processo.

Observa-se que o bem jurídico tutelado nas demandas assistenciais é perecível e a demora em responder tais solicitações pode ocasionar prejuízo irreversível aos beneficiários e o reexame é uma oportunidade de revisão de atos, ações e condutas da operadora sem que haja intervenção da ANS na solução do problema do beneficiário.

Fonte: Site:www.ans.gov.br    Data: 24-07-17

SEMINÁRIO SUDESTE DA ANAMT DISCUTE A IMPORTÂNCIA DA SAÚDE MENTAL NO AMBIENTE DE TRABALHO

Doenças mentais – como depressão, ansiedade, e transtorno bipolar – acometem 25% da população brasileira, incluindo pessoas ativas no mercado de trabalho. “Situações de crise econômica, como a que vivemos hoje, podem tornar este quadro ainda mais delicado, já que o estresse é um grande desencadeador de transtornos mentais”, avalia a Dra. Marcia Bandini, presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho – ANAMT.  Diante deste cenário, a entidade debate o tema “Saúde Mental: o grande desafio do médico do trabalho” no Seminário Sudeste da Anamt, que acontecerá em Belo Horizonte (MG) entre os dias 07 e 09 de setembro deste ano. O evento já recebe inscrições e submissões para trabalhos científicos.

 

Serão dois dias de mesas redondas e conferências, além de um dia dedicado a cursos pré-seminário. Entre os temas debatidos nas palestras, estão os transtornos mentais mais comuns entre pessoas que estão trabalhando; adoecimento mental relacionado ao trabalho; o papel do trabalho como terapia ou desencadeador de transtornos mentais; desafios do médico do trabalho que lida com trabalhadores adoecidos; vulnerabilidades que predispõem o trabalhador a doenças mentais; abordagens multidisciplinares em saúde mental relacionada ao trabalho, entre outros temas.

 

No dia 7 de setembro, cinco cursos pré-seminário capacitarão os médicos em questões como eSocial (obrigatório para todas as empresas a partir de 2018), cuidados de trabalhadores portadores de dependência química e uso de medicamentos psicofármacos nos transtornos mentais mais comuns. No dia 9 de setembro, será a vez do curso pós-seminário que expõe a relação entre saúde mental e perícia médica.

 

Para a Presidente da Anamt, Marcia Bandini, o Seminário Sudeste 2017 é uma oportunidade única de ressaltar a importância da saúde mental no trabalho, especialmente no contexto atual de crise econômica: “Em períodos como este, são comuns o enxugamento de equipes, o aumento da pressão por produtividade e o medo de demissão entre os trabalhadores”, contextualiza Dra. Marcia Bandini. “Essa realidade pode desencadear problemas sérios, como transtornos depressivos e de ansiedade, estresse e síndrome de burnout. Por meio de discussões de alto nível técnico, o Seminário Sudeste irá propor caminhos e discussões para que o Médico do Trabalho desempenhe de forma satisfatória sua missão de cuidar da saúde dos trabalhadores”, finaliza.

 

Inscrições e submissões de trabalhos científicos estão abertas - As inscrições para o Seminário Sudeste já estão abertas e devem ser feitas pelo site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/inscricoes/. Inscrições feitas até 24 de julho têm desconto e membros da Anamt e regonais têm direito a tarifas especiais. O evento também já recebe submissão de trabalhos científicos. Os resumos devem ser enviados até dia 1º de agosto e a divulgação da lista dos aprovados será feita no dia 20 do mesmo mês. O regulamento completo está disponível no site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/trabalhos-cientificos/.

 

Para inscrições, programação científica completa e mais informações sobre o Seminário Sudeste 2017 da ANAMT, acesse: http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/

Para mais informações sobre a ANAMT, acesse: http://anamt.org.br/

 

Serviço

Seminário Sudeste 2017 da Anamt

Data: de 07 a 09 de setembro de 2017

Local: Mercure Belo Horizonte Lourdes Hotel

Programação científica completa e inscrições no site http://seminariosanamt.com.br/seminariosudeste/

 

Fonte: Anamt  

Site CREMERJ 14/07/17

CRITÉRIOS DE COBRANÇA DE TERAPIAS - PORTO SAUDE

 São Paulo, 29 de março de 2017

 Prezado Referenciado (a),

Com objetivo de autenticar o seu atendimento e garantir a elegibilidade, evitando erros de faturamento, a Porto Seguro Saúde a partir de 1º de Maio, adotará os seguintes critérios para cobrança de terapias:

 Necessária a solicitação de autorização via canais eletrônicos (Portal Autorizador - www.saudeportomed.com.br) a cada 10 sessões e novo pedido médico com solicitação de continuidade de tratamento;   Envio de pedido médico e senha de autorização na documentação física de faturamento;

Fonte: site Caberj 14/07/17

Obrigatoriedade do contrato escrito

É obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as obrigações e responsabilidades entre essas empresas. Caso não exista contrato escrito entre as operadoras e a rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN nº 124/2006.

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:

• objeto;
• natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
• valores dos serviços contratados;
• identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
• prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços prestados;
• critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
• penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
• vigência do contrato; e
• critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços que já possuíam contratos em vigência em 22 de dezembro de 2014 terão de 12 meses, a partir desta data, para se adaptarem à legislação.

Fonte: www.ans.gov.br

Tabela de Domínio TISS

  
Tabela de Domínio ANS

00 - Outras Tabelas (Brasindice e Simpro)

18 - TUSS - Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais

19 - TUSS - Materiais

20 - TUSS - Medicamentos

22 - TUSS - Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas de saúde)

90 - Tabela própria Pacote Odontológico

98 - Tabela própria pacotes

Faturamento e Pagamento dos Serviços Prestados

As condições de pagamento das operadoras de planos de saúde aos prestadores de serviços de saúde devem seguir as seguintes regras:

1

Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser livremente acordados entre as partes e expressos no contrato;

2

A rotina de auditoria administrativa e técnica também deve ser expressa em contrato, inclusive quanto às hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado e aos prazos para contestação dessa glosa, bem como para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada;

3

Ainda quanto à glosa, o prazo acordado para contestação por parte do prestador deve ser igual ao prazo definido para resposta por parte da operadora;

4

Em relação à auditoria, as partes devem prever no contrato escrito que o auditor contratado pela operadora deve exercer sua função de acordo com a legislação específica dos conselhos profissionais;

5

Não é permitido estabelecer regras que impeçam o acesso do prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas, nem que impeçam o prestador de contestar as glosas. Entretanto, essas vedações só se aplicam se o prestador enviar seu faturamento utilizando o padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde Suplementar - Padrão TISS vigente.

Fonte : www. ans.gov.br

01/07/17 * 1 Módulo - Básico do faturamento - RECICLAGEM