Como Contestar Glosas e Pagamentos Incorretos

Mesmo com cálculo e documentação corretos, glosas podem ocorrer. Saiba como contestar efetivamente.

Tipos Comuns de Glosas

Glosa de porte: Convênio alega que o porte cobrado é superior ao previsto Glosa de acréscimo: Recusa em pagar tempo adicional ou outros acréscimos Glosa por falta de documentação: Alegação de que não há justificativa suficiente Glosa técnica: Questionamento sobre a necessidade do procedimento

Passo a Passo para Recurso de Glosa

Passo 1 – Reúna toda a documentação: Ficha anestésica completa, guia TISS, prontuário médico

Passo 2 – Compare com a tabela CBHPM: Demonstre que o código e porte utilizados estão corretos

Passo 3 – Elabore recurso por escrito: Use linguagem técnica, cite a CBHPM e normativas da ANS

Passo 4 – Estabeleça prazo: Dê prazo específico para resposta (geralmente 10 a 15 dias úteis)

Passo 5 – Protocolize formalmente: Guarde comprovante de entrega/envio do recurso

Passo 6 – Escale se necessário: Se não houver resposta, acione ouvidoria da operadora ou ANS

Modelo de Recurso de Glosa

“À [Nome da Operadora],

Ref: Recurso de Glosa – Guia nº [número] – Paciente [nome]

Venho por meio desta contestar a glosa aplicada ao procedimento anestésico realizado em [data], pelos seguintes motivos:

1. O porte anestésico utilizado (porte [X]) está em conformidade com o código CBHPM [número] para o procedimento [nome do procedimento], conforme tabela CBHPM [edição].
2. Os acréscimos aplicados são justificados por [detalhar motivos com base na documentação].
3. Anexo documentação comprobatória: ficha anestésica completa, com registro de horários, intercorrências e justificativas técnicas.

Solicito a revisão desta glosa e o pagamento integral do valor de R$ [valor], conforme cálculo baseado na CBHPM vigente.

Aguardo retorno em até 15 dias úteis.

Atenciosamente, [Seu nome e CRM]”

Dicas de Ouro para Maximizar Seus Honorários

Além do cálculo técnico correto, algumas estratégias podem otimizar sua receita:

Registre Tudo em Tempo Real

Não confie na memória. Anote horários e intercorrências imediatamente. Isso evita perder acréscimos por não lembrar exatamente quando iniciou ou terminou o procedimento.

Conheça as Particularidades de Cada Convênio

Cada operadora tem suas regras específicas. Alguns pagam determinados acréscimos automaticamente, outros exigem documentação extra. Mantenha um caderno ou arquivo digital com as peculiaridades de cada convênio.

Negocie Periodicamente

Não aceite passivamente os valores praticados. Anualmente, ou sempre que aumentar significativamente seu volume com determinado convênio, solicite reunião para renegociar valores.

Invista em Capacitação

Participe de cursos sobre gestão financeira para médicos e codificação CBHPM oferecidos pela SBA. O investimento se paga rapidamente com a redução de perdas.

Utilize Tecnologia

Automatize o máximo possível. Sistemas que calculam automaticamente e já geram as guias preenchidas economizam horas de trabalho administrativo por mês.

Estabeleça Política Clara para Particulares

Tenha uma tabela definida para pacientes particulares. Geralmente, pratica-se entre 120% e 200% da CBHPM de referência da ANS, dependendo de sua especialização e região.

Audite Seus Próprios Recebimentos

Mensalmente, revise uma amostra de pagamentos recebidos. Verifique se os valores estão de acordo com o calculado. Muitos erros passam despercebidos por falta dessa verificação.

Cálculo de Honorários para Pacientes Particulares

Atendimentos particulares exigem abordagem diferente, pois você tem liberdade para definir seus valores.

Como Precificar Procedimentos Particulares

Método 1 – Percentual sobre CBHPM ANS: Utilize a tabela CBHPM de referência da ANS e aplique um percentual acima (normalmente 150% a 200%).

Método 2 – Valor fixo por UCO: Defina um valor de UCO particular (geralmente entre R$ 45 e R$ 70, dependendo da região e especialização).

Método 3 – Pesquisa de mercado: Consulte colegas da região para alinhar valores competitivos.

Exemplo de Tabela Particular

Se a CBHPM ANS estabelece UCO de R$ 30,00 e você decide praticar 180%:

• Seu valor de UCO particular: R$ 54,00
• Porte 4: 10 UCO × R$ 54,00 = R$ 540,00
• Porte 5: 14 UCO × R$ 54,00 = R$ 756,00
• Porte 6: 18 UCO × R$ 54,00 = R$ 972,00

Como Apresentar o Valor ao Paciente

Seja transparente e educativo:

“Seu procedimento tem porte anestésico 5 na classificação CBHPM, que é a tabela oficial de honorários médicos no Brasil. Isso corresponde a 14 UCOs. Meu valor particular é de R$ [X] por UCO, totalizando R$ [Y] para este procedimento. Este valor cobre toda a avaliação pré-anestésica, o ato anestésico e o acompanhamento pós-operatório imediato.”

Planejamento Financeiro com Base nos Cálculos

Dominar os cálculos permite planejamento financeiro preciso e estratégico.

Projeção de Receita Mensal

Analise seu histórico dos últimos 3 a 6 meses:

Quantos procedimentos por mês: Separe por porte Valor médio recebido por porte: Considere acréscimos típicos Mix de convênios vs particulares: Percentual de cada origem

Com esses dados, você pode projetar com precisão sua receita dos próximos meses.

Identificação de Oportunidades

Porte mais frequente: Se você faz muitos procedimentos de porte 4, foque em negociar melhor esse porte específico Convênio com mais glosas: Avalie se vale a pena manter ou reduzir atendimentos desse convênio Horários mais lucrativos: Considere se plantões noturnos e fins de semana compensam financeiramente

Metas de Crescimento

Estabeleça metas realistas:

• Aumentar em X% o percentual de atendimentos particulares
• Reduzir taxa de glosas de Y% para Z%
• Renegociar valores com convênios que representam maior volume
• Aumentar ticket médio focando em procedimentos de maior complexidade

Erros Comuns que Custam Caro

Evite esses erros frequentes que fazem anestesistas perderem dinheiro:

Erro 1: Não Cobrar Tempo Adicional

Muitos anestesistas simplesmente não anotam ou não cobram quando o procedimento se estende. Em um mês, isso pode representar perda de milhares de reais.

Erro 2: Não Documentar Classificação ASA

Paciente com múltiplas comorbidades mas sem documentação adequada da classificação ASA perde o acréscimo justificado.

Erro 3: Aceitar Glosas sem Contestar

Estatísticas mostram que 60% a 70% dos recursos de glosa são bem-sucedidos quando bem fundamentados. Não contestar é deixar dinheiro na mesa.

Erro 4: Usar Edição Errada da CBHPM

Alguns anestesistas utilizam edições antigas da CBHPM, perdendo atualizações de portes que poderiam beneficiá-los.

Erro 5: Arredondar Horários

Arredondar “para facilitar” geralmente prejudica você. Se iniciou às 14h47min, registre 14h47min, não 15h.

Erro 6: Não Conhecer as Regras do Convênio

Cada convênio tem particularidades. Desconhecer resulta em cobranças incorretas e glosas.

Erro 7: Deixar para Preencher Guias Depois

Quanto mais tempo passa, menos você lembra dos detalhes que justificam acréscimos. Preencha imediatamente após o procedimento.

Checklist de Cálculo de Honorários

Use este checklist para garantir que nenhum passo importante seja esquecido:

Antes do procedimento

• □ Identifiquei o código CBHPM correto?
• □ Confirmei o porte anestésico correspondente?
• □ Avaliei e documentei a classificação ASA do paciente?
• □ Verifiquei o valor da UCO praticado pelo convênio ou atendimento particular?

Durante o procedimento

• □ Anotei o horário exato de início da anestesia?
• □ Registrei todas as intercorrências relevantes?
• □ Anotei o horário exato de término?

Após o procedimento

• □ Calculei o tempo total e o tempo adicional, se houver?
• □ Verifiquei a necessidade de acréscimo por idade?
• □ Apliquei o acréscimo correspondente ao ASA, quando aplicável?
• □ Considerei o acréscimo por horário (noturno, fim de semana ou feriado)?
• □ Somei todos os acréscimos corretamente ao valor base?
• □ Preenchi a guia TISS com todas as informações necessárias?
• □ Anexei a documentação de suporte adequada, caso seja exigida?

Controle de recebimento

• □ Registrei o valor calculado esperado para conferência?
• □ Verifiquei se o valor pago corresponde ao valor devido?
• □ Identifiquei eventuais glosas?
• □ Preparei recurso quando necessário?

Conclusão: Transforme Conhecimento em Resultados Financeiros

Calcular corretamente seus honorários anestésicos não é apenas uma questão técnica; na verdade, é um fator essencial de valorização profissional e de sustentabilidade financeira da sua carreira.

Quando o anestesista domina por completo o cálculo de honorários pela CBHPM, ele não apenas recebe de forma mais justa, como também conquista maior respeito dos convênios, melhora sua capacidade de negociação e mantém uma relação mais transparente com pacientes particulares.

Além disso, aplicar esse conhecimento de forma consistente no dia a dia pode representar um aumento de 20% a 40% na receita anual — sem trabalhar mais horas, mas simplesmente recebendo corretamente pelo serviço já realizado.

Por isso, lembre-se: cada acréscimo não cobrado, cada glosa não contestada e cada hora adicional não documentada representa dinheiro que você deixa de receber. Com as ferramentas e orientações apresentadas neste guia, você está preparado para garantir que seu trabalho seja remunerado de maneira justa e integral.

Assim, comece hoje mesmo a aplicar esses cálculos, registre seus procedimentos com precisão e veja seus honorários refletirem verdadeiramente a complexidade e o valor do seu trabalho como anestesista.

Fonte:https://www.ansmedicos.org/