Informação Bradesco Saúde

Padrão TISS – Versão 3.03.00

O padrão TISS está organizado em cinco componentes:

1) Organizacional

O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2) Conteúdo e estrutura

O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3) Representação de Conceitos em Saúde

O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

4) Segurança e Privacidade

O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5) Comunicação

O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

Padrão TISS – Identificação da versão vigente

Clique nos links abaixo para acessar os detalhes e arquivos do padrão TISS.

Arquivos do Padrão TISS Versão Vigente
Componente Organizacional 201606
Visualizar Anexo (.pdf)
Componente de Conteúdo e Estrutura 201605
Baixar Anexo (.zip)
Componente de Representação de Conceitos em Saúde (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) 201606
Baixar Anexo (.zip)
Componente de Segurança e Privacidade 201311
Visualizar Anexo (.pdf)
Componente de Comunicação 03.03.00
Baixar Anexo (.zip)

Fonte:http://www.ans.gov.br/ 29/07/16

Principal - ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

ANS - A Agência reguladora de planos de saúde do Brasil

ANS.GOV.BR

UNIMED-RIO DIGITAL

Devido à baixa demanda, pontos de entrega de produção médica serão encerrados

Em virtude da baixa demanda na entrega manual da produção médica e à alta adesão ao modelo de entrega digital, a partir de agosto daremos início ao fechamento dos postos físicos de entrega de produção médica. A medida também está sendo tomada como parte do projeto Unimed-Rio Digital, que acompanha uma tendência mundial de redução de papel e, consequentemente de custos administrativos. Ressaltamos que permanecerão em funcionamento para entrega os Espaços de Relacionamento com o Cooperado no Centro (Rua do Ouvidor 161- 7º andar) e na Barra da Tijuca (sede). 

Lembramos que há um ano foi lançada a nova versão do Produção Online, nossa plataforma digital para atendimentos, faturamento, solicitações de cirurgias e procedimentos, entre outros serviços. A ferramenta, além de trazer várias melhorias, permite que a entrega de sua produção seja feita totalmente através da Internet, sem a necessidade da entrega da documentação física, mesmo para atendimentos de Intercâmbio ou guias de honorários médicos. 

Ainda não aderiu ao Produção Online? Solicite a visita de um consultor através do e-mail cooperados@unimedrio.com.br ou de sua agente dedicada ou ainda pelo Ligue Doutor 3861-0000. 

Confira abaixo o cronograma com os meses de encerramento de cada ponto de entrega:

Fonte: Unimed Rio

Instrução ao prestador GEAP

            A GEAP é um plano participativo e a minissaia, além de ser a representação física da guia eletrônica, é o documento onde o beneficiário, ou seu responsável legal, reconhece o atendimento realizado e autoriza o pagamento devido. Não serão aceitas apresentações de minissaias fotocopiadas.

            O prazo máximo para apresentação da cobrança é de 90 dias corridos, contados a partir da data de atendimento. Atenção!!! Após este prazo o sistema não permitirá a inclusão das guias eletrônicas. É necessário que os prestadores de serviços fiquem atentos às datas para que não tenham problemas. 

Para entrega da documentação física, deverão ser enviadas duas cópias da capa de remessa gerada para que possamos dar o recebido do físico apresentado.

Atenção!!!: A apresentação das guias físicas deverá seguir a mesma ordem da capa de remessa gerada.

            A documentação física apresentada deverá ser composta de:

ñ  Minissaia assinada;

ñ  Solicitação/indicação do procedimento com carimbo e assinatura do médico assistente;

ñ  Laudo médico com nome do beneficiário, data do exame, carimbo e assinatura do médico assistente;

ñ  Relação de material e medicamento quando utilizado.

ñ  Para cobranças de honorários cirúrgicos: apresentar folha de sala com a descrição do procedimento, devidamente assinada e carimbada por todos os membros da equipe. Quando realizada cobrança de mais de um profissional, deverá constar uma minissaia para cada membro da equipe.

Sobre o preenchimento das guias

            A guia utilizada para apresentação da cobrança eletrônica deverá ser:

        Tipo 16 – Consulta

        Tipo 12 - SADT  - Exames/procedimentos  ou Consulta + exames/procedimentos

        Tipo 14 – Honorários médicos

            Imprescindível que a guia seja preenchida com utilização do número de autorização específica. Guias preenchidas sem utilização do número de autorização serão devolvidas para os devidos ajustes.

Fonte:GEAP/GERES/GCON/RJ  22/07/16

CÁLCULOS PARA COBRANÇA CÓDIGOS 30701210, 30731151, 31403255, 30722438.

Contrato com Remuneração CBHPM 2005 plena. A acomodação da paciente é quarto particular (Apartamento). Os códigos realizados foram: 30701210, 30731151, 31403255, 30722438.

Ø  Vamos às informações

30701210 – Porte 13A – 3 auxiliares

30731151 – Porte 4C – 1 auxilio

31403255 – Porte 8B – 2 auxílios

30722438 – Porte 4C – 1 auxilio

Ø  Vamos aos cálculos

O primeiro código tem valor de R$ 1292,00, mas, a acomodação da paciente é apartamento, portanto, dobramos esse valor e obtemos R$ 2584,00

O segundo código tem valor de R$ 148,00, mas, a acomodação da paciente é apartamento, portanto, dobramos esse valor e temos R$ 296,00. Contudo, a regra de cobrança de honorários diz que toda vez que mais de um código for realizado na mesma via de acesso: o primeiro código será 100% e os demais 50%. Então, voltamos aos R$ 148,00

O terceiro código tem valor de R$ 384,00. Já aplicando as regras, continuamos com os R$ 384,00.

O quarto código tem o valor de R$ 148,00. Já aplicando as regras, continuamos com os R$ 148,00

Agora temos o valor de cada código para o cirurgião. Vamos calcular agora o valor dos auxílios e instrumentador

A regra de cobrança prevê que o primeiro auxilio receberá o equivalente a 30% do valor do cirurgião; os demais auxiliares receberão o equivalente a 20% e o instrumentador o equivalente 10%

	Cirurgião	1º auxilio	2º auxilio	3º auxilio	Instrumentador
30701210	R$ 2.584,00	R$ 775,20	R$      516,80	R$ 516,80	R$ 258,40
30731151	R$ 148,00	R$ 44,40			R$ 14,80
31403255	R$ 384,00	R$ 115,20	R$ 76,80		R$ 38,40
30722438	R$ 148,00	R$ 44,40			R$ 14,80
			TOTAL DA CIRURGIA		R$ 5.680,00

É necessário, antes de calcular qualquer procedimento, sempre observar as nuances do contrato de cada médico, pois lá estão os parâmetros para a cobrança. Outro aspecto muito importante a se observar são as informações do paciente: acomodação, carência, entre outras. 

Fonte: Portal do faturamento hospitalar

CFM e AMB divulgam manual sobre contratualização com operadoras

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Associação Médica Brasileira (AMB) disponibilizam documento com orientações aos médicos sobre os requisitos mínimos para a contratualização com operadoras de planos de saúde. Nos sites oficiais das entidades – www.portal.cfm.org.br e www.amb.org.br – os profissionais têm acesso a importantes detalhes previstos na Lei 13.003/2014, em vigor desde o final do ano, que estabeleceu a obrigatoriedade de contratos por escrito e detalhados, com as obrigações e responsabilidades específicas. Cliqueaqui para acessar o documento.

As entidades têm orientado, por exemplo, de se manter contratos com cláusula de livre negociação entre as partes. “Do ponto de vista dos prestadores de serviço, a obrigatoriedade de contratos com as operadoras não apenas permitirá a revisão periódica dos preços pagos a eles como significará o fim da prática do descredenciamento imotivado. Assim, com esses contratos, acreditamos que diminuirá esta desigualdade e esperamos que as relações entre operadoras e prestadores de serviços se estabilizem em outro patamar”, defendeu o coordenador da Comissão Nacional de Saúde Suplementar (COMSU) e conselheiro do CFM, Salomão Rodrigues.

Com a nova legislação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a ter a atribuição de fixar um índice de reajuste em casos específicos. A partir de agora não há mais possibilidade para fracionamento de índices. A base de cálculo definida pela ANS para se chegar ao percentual de reajuste será o Índice Nacional ao Consumidor Amplo (IPCA) cheio, que corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato.

Segundo a lei, o não cumprimento das obrigações prevê penalidades para o prestador de serviços e para a operadora de planos de saúde. “É importante que os médicos estejam atentos às regras que garantem direitos que antes eram usurpados destes profissionais e não aceitem nem assinem contratos que não estejam totalmente de acordo com a nova legislação. Isso é um direito e um dever dos médicos prestadores de serviços às operadoras”, afirmou Carlos Michaelis Jr, coordenador Jurídico da AMB.

Destaques das orientações das entidades médicas:

- Os contratos devem contemplar cláusula de livre negociação entre as partes;

- A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa no contrato de modo claro e objetivo;

- Os contratos não devem propor fracionamento de qualquer índice. O índice regulamentado pela ANS é o IPCA cheio que deverá ser adotado em sua integralidade;

- Os prazos e os procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos claramente no contrato;

- Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiver ameaçado, a qualquer tempo, mediante acordo entre as partes, poderá ser formalizado termo aditivo de reajuste;

- Os contratos que não atendam às diretrizes recomendadas pelas entidades representativas poderão ser comunicados diretamente à AMB através do e-mail cbhpm@amb.org.br;

- Indícios de infração ética por parte da Operadora ou do Prestador de Serviços devem ser encaminhados ao Conselho Regional de Medicina do estado: ver lista em portal.cfm.org.br.

Fonte: Conselho Federal de Medicina

• Postado em: 28 de junho de 2016

ATENÇÃO ESPECIAL NO ENVIO DE DOCUMENTAÇÃO À AMS PETROBRAS

Em continuidade ao processo de mudança da operacionalização da AMS, reforçamos orientações que deverão ser SEGUIDAS, face à grande quantidade de autorizações represadas por ausência do envio de documentação obrigatória, documentação incompleta e falta de preenchimento de campos da Guia TISS.


• Procedimentos Eletivos

Obrigatoriamente deverão ser encaminhadas: Guia TISS devidamente preenchida, assinada e carimbada e Solicitação Médica, seguindo rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Em caso de dúvidas, consulte as instruções para preenchimento das Guias no NOVO PORTAL AMS TISS (www.portalamstiss.petrobras.com.br).

• Procedimentos realizados de Urgência

Necessário o envio da Solicitação Médica ou Guia TISS. Para hospitais que possuam serviço de auditoria externa, é necessário o envio da validação do Auditor.

• Procedimentos Cirúrgicos

Ao solicitar autorização o prestador deverá informar o Laudo do Exame que comprove a patologia, Relatório Médico Complementar e Guia TISS.  Sendo utilizado OPME contemplado em pacote negociado, este deverá ser informado na autorização com o seu respectivo código. Caso o material não esteja contemplado no pacote, o prestador deverá encaminhar três cotações com a justificativa do material, para análise da AMS. Nas praças onde houver negociação para compra direta dos materiais pela Petrobras, ou outra condição contratual diferenciada, deverão ser enviadas três marcas/fabricantes diferentes conforme preconizam as resoluções 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina e 387 da Agência Nacional de Saúde. É necessário o preenchimento da Guia Anexo de OPME. O prestador deverá anexar a solicitação médica para os materiais acompanhada da justificativa, três indicações de marca e as respectivas cotações, quando aplicável.


• Quimioterapia e Radioterapia

As solicitações de autorização para quimioterapia e/ou radioterapia deverão vir acompanhadas dos respectivos anexos padrão TISS. Fica mantida a necessidade do envio dos formulários padrões da AMS devidamente preenchidos, disponíveis no NOVO PORTAL AMS TISS.

• Medicações não-oncológicas

Quando houver solicitação para medicação não-oncológica isoladamente, esta deverá ser solicitada no Tipo de Guia: Serviço Especial, informando o código da medicação TUSS.

• Autorização para cada ciclo quimioterápico

A Solicitação de Quimioterapia deve ser realizada por ciclo, ou seja, em uma única solicitação devem ser informadas todas as datas de aplicação do ciclo a ser analisado. A cada nova solicitação de ciclo deve ser preenchida a Guia de SADT e a Guia de Anexo de Quimioterapia.

• Visita Médica

Ratificamos que não será mais necessária a solicitação de autorização para visita médica hospitalar, para paciente internado. Fica mantida a necessidade de validação técnica pela auditoria externa da Petrobras, in loco ou internamente, durante a análise da conta, conforme rotina vigente.

• Orientações para preenchimento Guia TISS

ü Serviço Especial Ambulatorial (SADT) – Paciente não internado

Para eventos de remoção, pequena cirurgia, terapias seriadas, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva.

ü Serviço Especial em Internação (SADT)

Para solicitar senha de autorização quando necessária a realização de exames ou procedimentos por outros prestadores (serviços de terceiros realizados dentro ou fora da instituição onde o beneficiário encontra-se internado).

ü Solicitação de Internação

Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

ü Prorrogação de Internação

Guia utilizada para solicitar senha de autorização para prorrogação de diárias e complementação do tratamento (inclusões de procedimentos em paciente internado).

Encaminhamos, em anexo, Cartilha com as principais orientações sobre as mudanças no processo. Lembramos que a Cartilha também está disponível no NOVO PORTAL AMS TISS (www.portalamstiss.petrobras.com.br).

Em caso de dúvida contatar o Call Center 0800 287 22 67.

Apresentação ANTARES CONS. E FATURAMENTO MÉDICO