Padrão TISS – Setembro/2016

O padrão TISS está organizado em cinco componentes:

1) Organizacional

O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2) Conteúdo e estrutura

O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3) Representação de Conceitos em Saúde

O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.

4) Segurança e Privacidade

O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5) Comunicação

O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.

COMUNICADO REAL GRANDEZA

TABELA DE DOMINIO TISS -  Período 01/11/2016 até 31/12/2016 A partir de 01/12/2016, os arquivos xml que não estiverem com os códigos de procedimento, taxas, diárias, materias, medicamentos e pacotes, classificados corretamente conforme Tabela de Dominio, terão suas faturas devolvidas para correção. *00 - Outras Tabelas *18 - TUSS - Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais *19 - TUSS - Materiais *20 - TUSS - Medicamentos *22 - TUSS - Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas de saúde) *90 - Tabela própria Pacote Odontológico *98 - Tabela própria pacotes

VERSÃO TISS 3.03.01 -  Período 29/11/2016 até 31/12/2016 Conforme Resolução da ANS, a partir de 01/12/2016 estaremos recebendo apenas arquivos eletrônicos na versão 3.03.01.

Faturamento a todo vapor. Parabéns a toda Equipe pelo comprometimento.

e

COMUNICADO APPAI

COMUNICADO GAMA SAÚDE

São Paulo, 07 de novembro de 2016.

Ref.: Retenção IRRF ¿ Pessoa Jurídica.

Prezado Prestador

O presente comunicado tem a finalidade de informar que, para as notas fiscias emitidas a partir de 01/12/2016, todas as retenções de IRRF( 1,5%) serão feitas sobre o valor bruto da nota fiscal.

O PCC (PIS 0,65%, COFINS 3% e CSLL 1%) continua a ser retido de acordo com os valores efetivamente pagos.

Caso haja recurso de glosa, este não será passível de retenção de IRRF 1,5%.

Os valores retidos no decorrer do ano podem ser descontados dos impostos a pagar devidos pela empresa e serão informados na DIRF (Declaração de Imposto de Renda Retido na Fonte) no mês de fevereiro do ano subsequente, mediante disponibilização do informe de rendimentos no Portal do Prestador.

Pedimos a colaboração de encaminhar este comunicado ao seu contador e em caso de dúvidas estamos à disposição por meio de nosso canal de atendimento ao Prestador: (11)4004-0196.

COMUNICADO CAPESESP

COMUNICADO CABERJ INTEGRAL

COMO CALCULAR PATOLOGIA CLINICA USANDO TABELA AMB 92

Vamos aprender hoje sobre cálculo de patologia clínica

Importante:  tabela AMB 92, 90...  servem para verificar o CH, incidência, filme, auxiliar, ....  porém para cobrança, é utilizado o código TUSS (Tabela Unificada de Saúde Suplementar)

Com a mudança para TUSS é necessário jogar o código da tabela 92 na planilha DE PARA (relacionamento das tabelas) e converter para o código TUSS.

VAMOS ENTENDER NA PRÁTICA

CÓDIGO 28.01.054-0  CREATININA    TABELA AMB 92

AMB 92          TUSS       

28010540

40301630

AMB 92 CH= 20   

Precisa saber qual CH foi negociado no contrato para realizar a conversão em real.
Vamos simular CH 0,30

A cobrança ficaria desta forma na guia
40301630  creatinina    qtd 01   valor R$ 6,00   ( valor  CH AMB   20 X 0,30 CH do contrato)

VIU COMO É FÁCIL VAMOS TREINAR

FATURAMENTO É AMOR, DEDICAÇÃO, ORGANIZAÇÃO, ATUALIZAÇÃO E TREINO.

COMUNICADO GEAP 24/10/2016

Rio de Janeiro, 24 de Outubro de 2016 Caro (a) Prestador (a), Comunicamos que a partir de 21/10/2016, todos os códigos existentes na Tabela Geap que não possuem cobertura obrigatória definida pela ANS por meio da Resolução Normativa nº 387/2015, serão suspensos em seus respectivos cadastrados. Desta forma, após a data acima mencionada, não utilizarem tais códigos para atendimento aos Beneficiários da Geap. Em breve será enviado o termo aditivo para formalização da exclusão dos códigos. Para terem acesso aos códigos que serão finalizados favor acessar www.geap.com.br na área destinada ao prestador. Agradecemos a compreensão e continuamos contando com a colaboração para mantermos a parceria de sempre, visando o atendimento de qualidade aos nossos Beneficiários. Atenciosamente, Mauricio Campos GERÊNCIA DE SERVIÇOS AOS CLIENTES -RJ

GEAP - Rio de Janeiro Rua da Alfândega, 214 - 5º - Centro - RJ - CEP:20070-006 Central de Atendimento GEAP – 0800 728 8300 www.geap.com.br

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES SOBRE FATURAMENTO

INSTRUÇÕES GERAIS AMB A presente Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tornando viável a implantação do sistema nos diversos tipos de convênios. Esta Tabela somente poderá ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e quantificação dos procedimentos pela Comissão Nacional de Honorários Médicos, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, cabendo recurso contra suas decisões à Assembléia de Delegados da Associação Médica Brasileira. 


Coeficiente de Honorários (CH) terá seu valor estipulado pela Associação Médica Brasileira e reajustado periodicamente com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC). O Coeficiente de Honorários (CH) representa a unidade básica para o cálculo dos honorários médicos. - É o fator representado em cruzados, que, multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, determinará seu valor. 


Coeficiente de Honorários (CH) poderá ser REGIONALIZADO, na medida em que as Federadas e demais Entidades representativas da categoria nos diversos Estados entenderem que o valor base estabelecido nacionalmente pela Associação Médica Brasileira deva ser diminuído ou aumentado em suas regiões, no sentido de adaptar e viabilizar esta Tabela de Honorários às peculiaridades e características locais. - O limite máximo de redução do CH não poderá exceder 30%- Para esta finalidade, deverá ser constituída COMISSÃO ESTADUAL composta de sete membros: - dois representantes da Federada, dois do Sindicato dos Médicos, dois do Conselho Regional de Medicina no Estado e um da Associação Médica Brasileira. 

* Os atendimentos serão realizados em consultórios particulares ou nas instituições médicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horários pré- estabelecidos.A entrega e avaliação dos exames complementares não serão considerados como consulta.  Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até quinze dias após o ATO CIRÜRGICO. - Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos conforme o critério estabelecido 

* Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da que corresponder, por aquela via, ao maior número de CH acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados. Sendo realizadas várias intervenções, previamente programadas pela mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das demais. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais. Em casos de cirurgias bilaterais no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, o valor da segunda será equivalente a 70% da primeira 

* Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o previsto nesta Tabela. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto no Capítulo referente à especialidade. 
 AUXILIARES DE CIRURGIA a) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1auxiliar, de 20% para o 2 e 3 auxiliares (quando o caso exigir). 


* QUARTO INDIVIDUAL - acréscimo de 50% (cinquenta por cento) - APARTAMENTO - ACRÉSCIMO DE 100% (cem por cento).  Quando o paciente livremente se internar em INSTALAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, INDIVIDUAIS e diferentes das previstas no item anterior e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas respectivas instituições, os honorários médicos serão LIBERADOS para uma complementação de comum acordo entre as partes, devendo servir como referência, múltiplos da Tabela. Os atos médicos Ambulatórias e de DIAGNOSE  não estão sujeitos às condições deste item, devendo ser remunerados de acordo com o estabelecido nesta Tabela. 

* ACRÉSCIMO NOS VALORES DE HONORÁRIOS MÉDICOS (PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIAS OU EMERGÊNCIAS) Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: a) No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. b) Aos sábados, após as 12h c) Em qualquer horário nos domingos e feriados. c) Em qualquer horário nos domingos e feriados. INSTITUIÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS MÉDICOS A) Os entendimentos referentes à aplicação desta Tabela de Honorários para INSTITUIÇÕES DE ÂMBITO NACIONAL serão efetuados pela Associação Médica Brasileira e Comissão Nacional de Honorários Médicos. 


* VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 

AUXILIARES DE CIRURGIA  valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares os atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 

O porte anestésico “0” significa “ NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA”. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previsto na presente Classificação, será equivalente ao estabelecido para o PORTE 3. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder,por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquela complementar do ato principal)ou outros orifícios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior porte 70% dos demais. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código específico na presente Classificação, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal. 

Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial. .Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, “scalps”, cal soldada, oxigênio, etc..., empregados na realização do ato anestésico. Aos procedimentos realizados por VIDEOLAPAROSCOPIA E/OU VIDEOTORACOSPIA (DIAGNÓSTICO OU TERAPÊUTICOS) aplica-se o mesmo critério constante do item 3.2 das Instruções Gerais. O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesias será permitido através de instituição juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele contratados com valoração acordada previamente. Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte equivalente à consulta clínica. 

O QUE É TABELA AMB E COMO UTILIZÁ-LA

A Tabela AMB é composta pelo chamado Coeficiente de Honorários (CH) que é uma unidade utilizada para o cálculo dos honorários médicos frente a determinado procedimento. O CH é representado em valor real (R$) o qual é multiplicado pela quantidade de CH’s previstas na tabela.

Exemplificando: O médico Y realizou procedimento de Gastrostomia, a CH do plano de saúde X é de 0,32 firmada em contrato com o prestador (neste caso o médico), a tabela AMB mostra que para este procedimento deve-se calcular 600 CH, então 600 x 0,32 = 192,00 é o valor, neste caso, para pagamento de honorários ao cirurgião, reforçando que cada plano de saúde tem um valor de CH.

A CH é um valor estipulado entre prestador e operadora de plano de saúde no momento do credenciamento. Este valor é descrito e firmado em contrato, bem como a utilização da AMB como referência de pagamento. 

A Tabela AMB é composta por cinco colunas distintas. A primeira coluna refere-se ao código do procedimento, oito números. Na segunda coluna consta o nome do procedimento realizado pelo médico. A terceira coluna o valor em número de CH que o cirurgião receberá pelo procedimento, a quarta coluna o número de auxiliares indicados para cirurgia e a quinta coluna o porte anestésico.

18 DE OUTUBRO DIA DO MÉDICO - PARABÉNS

COMUNICADO GEAP

http://www.geap.com.br/prestador/home-prestador.asp

Porto Saúde e Fundação - Site com inconsistência

PAME - Codificação MAT / MED de acordo com a TUSS

CT 229/2016

Rio de Janeiro, 26 de Stembro de 2016.

COMUNICADO À REDE CREDENCIADA

Assunto: Codificação de Materiais e medicamentos de acordo com a TUSS (Terminologia Unificada de a Saúde Suplementar).

Prezado Credenciado,

A Agência Nacional de Saúde publicou no dia 13 de Novembro de 2009 a Instrução Normativa nº

38 da DIDES, que determina que as operadoras de plano privado de assistência à saúde e  prestadores de serviço de saúde deverão obrigatoriamente adotar a TUSS para codificação de procedimentos médicos.

A PAME e o grupo EMBRAPAR (Embratel e Telos), visando implantar melhorias em seus serviços solicita que a partir de 01 de Novembro de 2016, seus prestadores utilizem os códigos TUSS para informar os materiais e medicamentos utilizados.

Tabela de Domínio ANS 19: TUSS – Materiais Tabela de Domínio ANS 20: TUSS - Medicamentos

Os materiais e medicamentos que não possuírem códigos TUSS nas solicitações de autorização e arquivo XML deverão ser informados os códigos TISS Brasíndice (10 dígitos).

Estamos à disposição para maiores esclarecimentos através dos telefones (21) 2121-4993 no setor  de Credenciamento.

        Aproveitamos à oportunidade para renovar protestos de estima e consideração. 

Atenciosamente,

Atraso pagamento CABERJ outubro 2016

Comprovante de Entrega de Remessa Eletrônico no site www.so2.com.br/caberj

Rio de Janeiro, setembro de 2016.

AOS SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – SADT,

Caro Prestador,

A partir do mês de Outubro de 2016, o Grupo CABERJ visando melhorar os processos de entrega e processamento das faturas de contas médicas, alterou sua data de entrega para o dia 11 de cada mês. Sendo feriado ou fim de semana, a entrega será no último dia anterior.
Neste faturamento serão aceitas guias com eventos do 01 até o último dia do mês anterior ao da entrega, obedecendo a regras contratuais.

O endereço de entrega está mantido: Rua Itapirú, número 1.163, Catumbi, Rio de Janeiro, no horário de 9 às 17 horas.

Seu pagamento passará a ser realizado todo dia 26 do mês subsequente ao da entrega. O pagamento da Integral Saúde permanece sem alteração.

Segundo determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, o faturamento deve ser obrigatoriamente transmitido por meio eletrônico (XML). Por este motivo, a partir do mesmo mês de Outubro de 2016, após o envio de seu faturamento eletrônico, você deverá imprimir o Comprovante de Entrega de Remessa Eletrônico no site www.so2.com.br/caberj e anexá-lo às suas guias físicas de faturamento para entrega no endereço acima. O login e senha permanecem os mesmos.

ATENÇÃO: Não serão aceitos faturamentos com Comprovantes de Entrega de Remessa preenchidos manualmente.

Para maiores esclarecimentos, favor entrar em contato com o tel: 21 2277-9999.

Certos de sua compreensão.

Grupo CABERJ

SAUDE CAIXA Comunicado de reajuste 2016 na tabela de SADT e Honorários Médicos

OFÍCIO 307/2016 GIPES/RJ                                           Rio de Janeiro, 05 de Outubro de 2016.

À

Rede Credenciada do Saúde CAIXA

Assunto: Comunicado de reajuste na tabela de SADT e Honorários Médicos

Prezado Prestador, 

1-         Comunicamos que a tabela padrão praticada pela CAIXA para Honorários Médicos e SADT foi reajustada a partir de 01/10/2016.

2-         Portanto, os Honorários Médicos, na TUSS CAIXA, passam a ter seus valores baseados na CBHPM 5ª edição 2008 Plena.

2.1-      O valor da consulta ambulatorial e em pronto socorro foi ajustada para R$ 94,00 (noventa e quatro reais).

3-         Para os procedimentos de SADT, na TUSS CAIXA, os valores passam a ser baseados na CBHPM 5ª edição 2008 com Porte Pleno e deflator de 10% na UCO.

4-        O reajuste das especialidades não médicas (Psicologia, Nutrição, Odontologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia) foi aplicado a partir de 01/06/2015 conforme ofício 239/2015.

5-        A tabela da CAIXA contempla todos os procedimentos previstos no Rol da ANS.

5.1-      Os procedimentos que não possuem parâmetro de valor pela tabela citada nos itens 2 e 3 tem valor próprio atribuído pela CAIXA.

6-         Comunicamos, ainda, que a CAIXA adota as regras gerais e específicas da tabela CBHPM 2014.

7-         Cada credenciado poderá acessar sua tabela através do site http://saude.caixa.gov.br/PortalServicosPRD/Home/, após login na área do prestador.

8-         Colocamo-nos à disposição para qualquer esclarecimento pelo e-mail gipesrj02@caixa.gov.br.

Atenciosamente,

João Vitor Lopes Bahia

Supervisor de Filial

GI Gestão de Pessoas/RJ

Raio X Cotovelo na CBHPM

Como cobrar uma radiografia de cotovelo na CBHPM?

É muito simples o valor total do exame é a soma de: (Filme utilizado x Valor do Filme) + Porte CBHPM + (Custo Operacional x UCO). 

Vamos ver?

- O valor do filme no contrato da operadora é R$21,70. o filme deste exame na tabela é 0,0864.

- O porte da tabela é 1B, que é R$16,00 na 3° Edição.

- O UCO é 11,50.

Portanto o calculo fica assim:

21,70 x 0,0864 = 1,87
Custo = 1,220 x 11,50 = 14,03

=1,87+16,00+14,03 = R$31,90 (este é o valor um uma radiografia de cotovelo)

OBS: é importante observar que nós usamos aqui a CBHPM na integra. Porém é muito comum as operadoras usarem deflatores no UCO e no PORTE, precisam ficar atentos ao contrato.

Vamos treinar .....

REAJUSTE 2016 TABELA BRADESCO

Um mimo para os clientes

Novos manuais sobre demonstrativos TISS 3.02 - CASSI

Prestador, No site da Caixa de Assistência você encontra os novos manuais sobre demonstrativos TISS 3.02: o Manual referente aos serviços web e o Manual de revisão de pagamento. Eles orientam sobre a nova forma de solicitar o recurso de glosa pela tela do extrato de pagamento, além de outros serviços. Para acessar os documentos, informe login e senha no link Prestador do site CASSI e siga as orientações: Manual referente aos serviços web:  clique na opção Demonstrativos e depois em Manual - Demonstrativos Manual de revisão de pagamento: clique na opção Revisão de Pagamento e, no cabeçalho da tela, escolha o item Manual. Em caso de dúvidas, conte a Unidade CASSI do seu Estado. À disposição, CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Fonte:www.cassi.com.br

AHSEB ALERTA USUÁRIOS DA CASSI EM NOTA PÚBLICA

Fonte: AHSEB 27/09/2016

TABELAS CASSI

O que é glosa na saúde suplementar? Cartilha de Contratualização Glosa ANS

É quando o plano de saúde suspende pagamento de serviços contratados, tais como: 
• Consultas
• Atendimentos 
• Medicamentos 
• Materiais ou taxas cobradas por hospitais 
• Clínicas 
• Laboratórios
• Outros profissionais de saúde conveniados

O prestador pode ser impedido de ter acesso às justificativas das glosas e de contestar as glosas? 

Não é permitido estabelecer, no contrato, regras que impeçam o prestador de contestar as glosas e de ter acesso às justificativas das glosas.
LEMBRETE: • Esta regra é válida somente para o prestador que envia o faturamento utilizando o Padrão TISS vigente. Glosas recorrentes de um percentual elevado de prestadores, conhecidas como glosas lineares de procedimentos que estão descritos no contrato e em situações que o prestador cumpra todas as rotinas administrativas e técnicas previstas contratualmente poderão caracterizar prática irregular e ensejar visita técnica e outras medidas regulatórias por parte da ANS.

Quais os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados? 
Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento devem ser livremente acordados entre as partes e devem estar expressos no contrato. 
Valores dos procedimentos Os preços e valores dos serviços e procedimentos devem ser negociado e estabelecidos de comum acordo entre as partes.

Qual prazo para contestar a glosa e para a resposta da operadora? 
Os prazos para contestar a glosa e para a resposta da operadora deverão ser iguais. Estes prazos devem constar expressamente no contrato. 

Qual o prazo para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa? 
O prazo deverá ser acordado entre as partes e deverá constar expressamente no contrato. 

LEMBRETES: • A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não estabelece tabelas de honorários e procedimentos.
• A ANS não impõe valor mínimo ou máximo para serviços e procedimentos. 

Leia mais sobre o tema no site da ANS http://www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores 

Artigo CFM - CONSULTÓRIO SATÉLITE AMIL

Foi com surpresa que os médicos do Rio de Janeiro ouviram ou leram a notícia de que a Amil foi vendida para a UnitedHealth Group, uma empresa norte-americana.

Em 1998, já ocorrera uma tentativa de entrada de organização norte-americana na saúde suplementar brasileira, com o plano Total Care. Na época, o CREMERJ trouxe ao país médicos norte-americanos para falar sobre o sistema de saúde dos Estados Unidos, onde predomina o chamado “managed care”, cuja filosofia é o gerenciamento de custos. Na época, os médicos se mobilizaram e se negaram a prestar serviços para essa empresa. O Poder Judiciário, inclusive, sensibilizou-se, manifestando-se contra tal tipo de gerenciamento dos planos de saúde.

Está muito claro que a UnitedHealth, empresa com ações na bolsa, visa no Brasil lucrar com a saúde. E o lucro na saúde só é obtido pela restrição de acesso a exames, a procedimentos especializados e até a tratamentos que já são  consagrados pela ciência médica.  Várias tergiversações e armadilhas contratuais impedem que o paciente chegue a eles.

Além de serem perversas com os pacientes, as empresas que visam ao lucro na saúde exploram o médico de uma forma antiética, servindo-se, muitas vezes, de estímulos pecuniários para que o médico, com a sua autonomia, possa dificultar que o paciente realize os procedimentos necessários. O médico é, assim, usado como um porteiro, um mestre de obras, para que a definição de viver ou de morrer fique na sua mão, em vez de na mão da empresa, ao decidir se deve encaminhá-lo ou não a um especialista. Assim, a empresa fica livre de processos e de outros tipos de acusações.

A entrada da UnitedHealth no Brasil pode atrair outras empresas que, para seduzirem usuários a comprarem seus planos, vão trazer, certamente, vários atrativos tecnológicos. Com recursos, poderão formar uma rede superconcentrada de hospitais e, com certeza, o médico terá que lhes pedir licença para operar um paciente.

Isso cerceia o médico na sua liberdade, além do que a operadora poderá escolher qual o tipo de patologia que cada um dos seus hospitais vai atender.

Isso já está acontecendo na saúde suplementar do município do Rio de Janeiro, com as maternidades, que estão sendo fechadas, uma a uma, porque as empresas acham que maternidade não dá lucro.

O CREMERJ já entrou com representação no Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) para averiguação dessa compra da Amil, tendo em vista que a Constituição proíbe a participação de empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde no país.

O Cade multou o Conselho, anteriormente, em quase R$ 200 mil por promover um movimento de reajuste nos planos, durante campanha do 0%, alegando ser formação de cartel. E essa empresa, ao concentrar um número imenso de médicos, de hospitais e de usuários, não merece ser punida pelo Cade?

Já sabemos que a Amil implantou, em algumas regiões, inclusive no Grande Rio, o que se chama de “consultório satélite”, em que o médico ganha pelo número de pacientes que atende por hora. Se atender quatro pessoas por hora, ele recebe R$ 100, mas receberá mais se atender mais pacientes. Na realidade, quanto menos tempo ele passar com cada paciente, maior será a sua remuneração. Trata-se de uma forma de aliciar médicos jovens, que não têm acesso à rede de credenciados. Além de ficar sob o controle da empresa, o médico ainda assume para si os custos de um consultório. Muitas vezes, no afã de começar sua vida profissional, o médico não atenta para esses problemas.  É uma maneira cruel de utilização da mão de obra do médico.

O CREMERJ vem lutando, junto com a Somerj, as sociedades de especialidade, a Central Médica de Convênios e as associações médicas de bairro, por reajustes nos honorários dos médicos todos os anos. No futuro, no entanto, só conseguirão aumento aqueles que têm credenciamento antigo. Os mais novos, que recebem por hora, já não têm direito a esses reajustes.

O desfinanciamento proposital do SUS favorece a entrada dessas empresas estrangeiras, que consideram a medicina um negócio, cujo mercado ainda pode se expandir em 80%.

Mas o CREMERJ não vai esmorecer em sua luta pela valorização do médico. Afinal, o médico vale muito!

Escrito por Márcia Rosa de Araujo*

PARABÉNS PELO DIA DO CLIENTE

MELHORIAS AUTORIZADOR NOTRE DAME INTERMÉDICA

Essas implementações entram em vigor dia 06/09/2016

CABERJ - REMARCAÇÃO DE RECURSO DE GLOSA

Terceirização de Faturamento Médico

Vantagens em terceirizar seu Faturamento:

• Recolhimento das guias;

• Preparo e digitação das guias;

• Faturamento de Contas Médicas – Conferência de guias através de relatórios do sistema;

• Análise das guias para identificação de possíveis erros de preenchimento e/ou emissão;

• Abastecimento de guias;

• Intervenção e/ou alimentação de dados no software de gerenciamento/faturamento;

• Transmissão eletrônica das faturas (padrão TISS/TUSS, arquivos XML);

• Entrega das faturas nos planos de saúde (incluindo postagens);

• Geração de Protocolo;

• Emissão de relatórios gerenciais de faturamento;

• Recurso e recuperação de glosas

• Cronograma Recebimento;

• Estatísticas de Faturamento;

• Orientações para equipe de recepção;

• Acompanhamento de Receita dos Convênios;

• Conferência de demonstrativos de pagamento (Faturado X Recebido);